余 舟，張學(xué)齊，郭吉楠，張軼庠，房杰群，肖克峰，劉 迎

(深圳市人民醫(yī)院、暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，廣東深圳 518000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療腎盂及腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)結(jié)石較常使用的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，但是在手術(shù)過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)結(jié)石逃逸的發(fā)生，術(shù)中碎石下移往往在術(shù)后造成遠(yuǎn)端輸尿管梗阻，可能需要再次手術(shù)治療[1-3]。近年來(lái)出現(xiàn)的各種輸尿管結(jié)石封堵器使輸尿管鏡碎石取石手術(shù)成功率大大提高，得益于封堵器在術(shù)中能夠阻止結(jié)石的上移，然而有關(guān)輸尿管結(jié)石封堵器能否在PCNL術(shù)中應(yīng)用從而阻止結(jié)石下移逃逸，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]。本研究對(duì)PCNL中采用輸尿管結(jié)石封堵器行反向封堵的效果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2016年2月至2017年6月收治的86例腎盂或UPJ結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中有無(wú)使用封堵器分為封堵、未堵兩組。入組標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為UPJ或腎盂結(jié)石，符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷和治療指南》中的要求[6-7]；合并腎積水，結(jié)石最長(zhǎng)徑<2.5 cm；患者了解研究過(guò)程并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<18歲或>70歲者；合并有其他類泌尿系統(tǒng)疾病者；溝通能力不強(qiáng)者；哺乳及孕期婦女。其中，封堵組43例患者，男32例，女11例；年齡23～69歲，平均(45.3±4.7)歲；結(jié)石長(zhǎng)徑(2.1±0.7)mm。未堵組43例患者，男30例，女13例；年齡25～68歲，平均(45.9±3.9)歲；結(jié)石長(zhǎng)徑(2.0±0.8)mm。兩組患者基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均取截石位，采用全麻方式進(jìn)行手術(shù)，檢查膀胱鏡后，置入F6型輸尿管導(dǎo)管達(dá)到腎盂部位，在導(dǎo)管外部鏈接輸液器，以無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行持續(xù)灌注；同時(shí)留置F18氣囊導(dǎo)尿管并固定，通過(guò)美國(guó)Medex壓力傳感器模塊，與多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(荷蘭Philips MP30型)血壓測(cè)量通道密閉連接，將壓力傳感器固定在腎盂平面，測(cè)壓系統(tǒng)調(diào)為零，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄腎盂內(nèi)壓變化。將患者改為側(cè)臥位，墊高其腰部，嚴(yán)格消毒后，鋪巾保護(hù)患者隱私，借助B超的引導(dǎo)進(jìn)行PCNL，從第12肋下穿刺至患者的腎盞，拔出穿刺針后有尿液流出，表示穿刺成功；將金屬導(dǎo)絲置于穿刺套管針后，拔出穿刺針，使用尖刀將患者皮膚切開(kāi)至皮下，使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張到F18大小，觀察結(jié)石部位后，將封堵器(多層折疊阻石膜)由經(jīng)皮腎通道置入輸尿管上段；行鈥激光碎石術(shù)；若患者腎盂或UPJ結(jié)石堵塞輸尿管無(wú)間隙置入封堵器，則先行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石后，再將封堵器置入；術(shù)后給予患者腎造瘺管、雙J管及導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo) 以患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中腎盂內(nèi)壓、術(shù)后結(jié)石下移率、結(jié)石清除率、臨床療效、并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率為本研究中觀察指標(biāo)。其中，PCNL術(shù)中出現(xiàn)直徑>5 mm的碎石下移到患者輸尿管中即稱為結(jié)石下移?；颊呓Y(jié)石清除效率以術(shù)后4周患者腹部平片檢查結(jié)果為準(zhǔn)，患側(cè)腎區(qū)殘留結(jié)石影直徑<4 mm表示結(jié)石完全清除[7-8]。臨床療效指患者腎積水改善情況，以腎盂集合系統(tǒng)分類指數(shù)衡量。術(shù)后半年復(fù)查平片及彩超，結(jié)石大小>4 mm為結(jié)石復(fù)發(fā)，

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較封堵組與未堵組平均手術(shù)時(shí)間相比明顯較長(zhǎng)(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量無(wú)明顯差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組患者術(shù)中腎盂內(nèi)壓、結(jié)石下移、結(jié)石清除率比較兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后腎盂內(nèi)壓無(wú)明顯差異(P>0.05)；封堵組術(shù)中結(jié)石下移率(0.0%)明顯低于未堵組(11.6%)(P<0.05)；4周后行腹部平片，封堵組結(jié)石清除率為97.7%，未堵組結(jié)石清除率為83.7%，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較封堵組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未堵組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 三組患者結(jié)石上移、結(jié)石清除率比較

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者臨床療效及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較封堵組各項(xiàng)臨床指標(biāo)與未堵組無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1年，封堵組患者有1例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.3%；未堵組患者有6例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.0%，兩組差異明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

近年來(lái)出現(xiàn)的輸尿管封堵器，如錐形導(dǎo)絲封堵器(stone cone)、攔截網(wǎng)籃(N-Ttap)及多層折疊阻石膜(accordion)等，均能較好地阻止輸尿管鏡碎石手術(shù)過(guò)程中發(fā)生結(jié)石飄移[9-11]。其中，Stone Cone曾被稱作是新一代的套石籃裝置，在越過(guò)結(jié)石后可以在其上方展開(kāi)形成螺圈狀結(jié)構(gòu)進(jìn)而阻止結(jié)石向上逃逸[12-13]；N-Ttap裝置整體比較柔軟且富有彈性，在結(jié)石的上方展開(kāi)后形狀成帽子結(jié)構(gòu)，可以明顯減少結(jié)石上移，提高碎石成功率；Accordion包括葉片、導(dǎo)絲、外管及手柄4部分結(jié)構(gòu)，其葉片越過(guò)結(jié)石后的葉片折疊為球形在結(jié)石的上端阻止結(jié)石上升飄移。PCNL對(duì)于腎盂或UPJ部位結(jié)石具有較好的療效，其對(duì)患者創(chuàng)傷小，且成功率高、結(jié)石清除率高。通過(guò)臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，腎盂或UPJ部位結(jié)石采用PCNL取出時(shí)難免會(huì)發(fā)生結(jié)石逃逸(下移)，降低一期清除率，下移的碎石有可能造成患者輸尿管遠(yuǎn)端的堵塞而需要進(jìn)一步手術(shù)處理，增加患者負(fù)擔(dān)。因此，我們?cè)O(shè)想在PCNL術(shù)中使用結(jié)石封堵器，通過(guò)其封堵功能阻止結(jié)石下移，使碎石集中于腎內(nèi)，提高一期清除率，同時(shí)對(duì)腎內(nèi)水流進(jìn)行一定程度的封堵，減少術(shù)中無(wú)效灌注量，均有可能提高手術(shù)效果。

本研究對(duì)我院86例腎盂或UPJ結(jié)石患者進(jìn)行了PCNL術(shù)中應(yīng)用輸尿管封堵器(多層折疊阻石膜)的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間均較短，其中 封堵組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于未堵組，結(jié)合術(shù)中操作體會(huì)及該分析結(jié)果，我們認(rèn)為，PCNL術(shù)中由經(jīng)皮腎通道(反向、順行)置入輸尿管封堵器對(duì)手術(shù)操作存在一定影響：如封堵器因手術(shù)操作容易移位導(dǎo)致封堵效果欠佳，封堵器鋼絲在經(jīng)皮腎通道管鞘內(nèi)影響進(jìn)鏡及取石操作，限制術(shù)中通道管鞘深度及方向的調(diào)整，因此需要手術(shù)醫(yī)師熟練和細(xì)心的操作，并在術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整封堵器位置，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。多層折疊阻石膜具有使用方便，容易掌握，不易損壞的特點(diǎn)，盡管本研究采用的方法對(duì)手術(shù)時(shí)間有所影響，但總體時(shí)間仍較短，適用于臨床；兩組患者出血量及臨床指標(biāo)改善狀況無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩組治療方法對(duì)患者均取得了較好的效果，術(shù)中適用封堵器是安全可靠的；封堵組結(jié)石下移率、并發(fā)癥及術(shù)后的復(fù)發(fā)率等均較低，而患者結(jié)石清除率較高，提示多層折疊阻石膜的輔助作用降低了患者結(jié)石下移的發(fā)生率，減少了患者輸尿管遠(yuǎn)端阻塞的發(fā)生率及術(shù)后的復(fù)發(fā)率。國(guó)內(nèi)少數(shù)研究曾報(bào)道在PCNL術(shù)中經(jīng)尿道(正向、逆行)置入輸尿管封堵器是安全可行的，取得了較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式更高的結(jié)石清除率，且手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[2]。而本研究中采用的PCNL術(shù)中經(jīng)皮腎通道內(nèi)(反向、順行)置入輸尿管封堵器的方法，目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8,14-15]。

在本次研究中我們有體會(huì)如下：使用封堵器前務(wù)必檢查封堵器的收縮功能，確保使用過(guò)程中無(wú)障礙；使用過(guò)程中需根據(jù)手術(shù)情況隨時(shí)調(diào)整封堵器位置，避免影響手術(shù)操作或造成手術(shù)并發(fā)癥；多層折疊阻石膜封堵器應(yīng)用于PCNL術(shù)治療腎盂或UPJ結(jié)石，可減少患者的結(jié)石下移率，并提高結(jié)石清除率，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。本研究對(duì)PCNL中應(yīng)用多層折疊阻石膜封堵器與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行了治療效果比較，給我院腎盂或UPJ結(jié)石患者的治療提供了一定的依據(jù)。此外，由于該研究屬回顧性研究，病例選擇存在一定主觀性和異質(zhì)性，手術(shù)操作醫(yī)師技術(shù)水平亦存在差異。目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏相同研究方法的報(bào)道，與目前類似文獻(xiàn)(輸尿管鏡手術(shù)中采用封堵器)[5-9]研究結(jié)果難免有一定差異，本研究中也并未出現(xiàn)文獻(xiàn)提及的小結(jié)石嵌頓于封堵器內(nèi)情況。我們計(jì)劃在進(jìn)一步的前瞻性研究中充分關(guān)注并積極改進(jìn)以上問(wèn)題，以為臨床腎盂和UPJ結(jié)石治療提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，PCNL術(shù)中采用輸尿管封堵器行反向封堵能夠有效地避免碎石下移與殘留，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，其安全性與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式相當(dāng)，該結(jié)論仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。