吳中華,劉同族,王行環(huán),徐友明

(1.武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071；2.武警湖北總隊醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430061)

單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是目前微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的熱點之一。為了探討單孔后腹腔鏡下腎切除術(shù)治療無功能積水腎的可行性、有效性、安全性及技術(shù)要點，我們回顧性分析了2014年7月至2016年10月分別用單孔后腹腔鏡和標準后腹腔鏡腎切除術(shù)治療巨大積水無功能腎的42例患者資料，并進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料42例巨大積水無功能腎患者，其中腎盂、輸尿管結(jié)石35例，腎盂輸尿管連接部狹窄7例。因腰部脹痛不適、腹部腫塊或體檢B超發(fā)現(xiàn)就診，B超、CT均提示患側(cè)巨大腎積水、腎皮質(zhì)菲薄，患腎皮質(zhì)最厚處<0.5 cm，其中邊界抵達盆腔者4例，余均超過中線，靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)患腎均不顯影，腎臟放射性核素檢查(emission computed tomography，ECT)積水腎臟腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR) 0～8 mL/min，對側(cè)腎功能未見明顯異常。血肌酐(serum creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)均正常。單孔組20例，標準組22例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法均采用腹膜后入路，氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。單孔組：于腋中線髂嵴上緣3 cm下作2.5 cm橫切口，血管鉗撐開肌層、腰背筋膜，手指進入腹膜后腔，緊貼腹壁稍作分離，置入自制氣囊，充氣500～600 mL建立腹膜后間隙。置入單孔三通道套管(杭州康友公司)，腹腔鏡通道直徑為10 mm，另外2個操作通道直徑為5 mm，必要時其中一個通道可轉(zhuǎn)換為10 mm。置入10 mm 30° LESS專用加長腹腔鏡(杭州好克公司)，使用預彎、加長腹腔鏡器械和普通腹腔鏡器械完成操作，參見我們前期報道的文獻[1-3]。CO2氣腹壓力維持13～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清理腹膜外脂肪，仔細辨認腰大肌、腎周筋膜及腹膜反折，縱行切開腎周筋膜，暴露重度積水腎臟，充分游離腎臟后，在腎臟皮質(zhì)薄弱處刺破，吸盡腎內(nèi)積水，擴大空間，找到輸尿管，夾閉輸尿管并離斷，有結(jié)石者一并取出結(jié)石。完全游離腎臟及充分顯露腎蒂后，用Hem-o-lok分別結(jié)扎并切斷腎動靜脈，取出標本，放置引流管，逐層縫合切口。標準組：標準腹腔鏡3個套管分別位于12肋緣下腋后線(10 mm套管)、腋前線(5 mm套管)以及髂嵴上緣1 cm處(10 mm套管)。建立腹膜后間隙和腎切除手術(shù)操作步驟同單孔組。

1.3 觀察指標觀察兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛和術(shù)后切口長度等指標。其中，術(shù)后疼痛評估采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS，0～10分)。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無增加輔助套管，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后無大出血、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。單孔組患者的手術(shù)時間較標準組長(t=2.034，P=0.049)，但術(shù)后疼痛和切口長度明顯優(yōu)于標準組(t=3.893，P=0.000；t=7.682，P=0.000)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

3 討 論

小兒腎積水超過24 h尿液總量或成人腎積水容量大于1 000 mL，稱為巨大腎積水。巨大腎積水患者多因慢性梗阻或先天性腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)引起，臨床癥狀隱蔽，易導致該側(cè)腎功能喪失。一般認為腎皮質(zhì)厚度<0.5 cm，患側(cè)腎功能<10%，腎功能基本不能恢復。本組 42例經(jīng)B超、IVP、CT及ECT檢查確診達到切腎標準。在過去的20多年，腔鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，標準腹腔鏡下巨大積水腎切除術(shù)因出血少、創(chuàng)傷小、恢復快，已成為巨大積水腎切除的首選術(shù)式[4-5]。近年來，隨著技術(shù)的進步和器械的改進，單孔腹腔鏡手術(shù)已在泌尿外科臨床得到廣泛應用，幾乎涵蓋了各種泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[6-10]。泌尿外科LESS手術(shù)可經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔路徑，前者操作空間大，術(shù)后臍部傷口隱蔽，但對腹腔有干擾；后者路徑短，操作目標直接，對腹腔臟器干擾少，但空間小，操作難度增加。

LESS根治性腎切除、活體供腎切除術(shù)的報道較多[11]，因術(shù)中需要擴大切口取出標本，故KALLIDONIS等[12]認為LESS更適合單純性腎切除術(shù)，特別是無功能積水腎切除術(shù)，標本取出無需擴大切口，微創(chuàng)、美容效果更佳。后腹腔LESS無功能積水腎切除術(shù)報道鮮見。RYU等[13]報道14例后腹腔LESS手術(shù)，采用自制單孔套管和可彎器械完成，僅1例為單純性腎切除術(shù)。CHUEH等[14]采用Gel Port和標準腹腔鏡器械完成了8例后腹腔LESS腎切除術(shù)，其中7例為無功能積水腎，1例為腎腫瘤患者。在與標準腹腔鏡的對比研究中，KIM等[15]比較了小兒的經(jīng)腹LESS、經(jīng)后腹腔LESS及標準腹腔鏡單純性腎切除術(shù)各11例，結(jié)果顯示3組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間上無顯著差別。TUGCU等[16]報道了一項前瞻性隨機對照研究，14例LESS單純性腎切除，13例標準腹腔鏡腎切除術(shù)，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血、住院時間無明顯差異，而LESS組術(shù)后疼痛、術(shù)后美容滿意度優(yōu)于標準組。

本研究結(jié)果與以上國外的研究結(jié)論類似，但單孔組手術(shù)時間略長。LESS手術(shù)的所有器械均經(jīng)同一通道進入體內(nèi)，失去了器械操作的三角關(guān)系，幾乎成平行關(guān)系，導致器械在體內(nèi)、體外相互碰撞干擾[17-18]，手術(shù)難度增加，故本研究的單孔組手術(shù)時間較標準組略長，但術(shù)中出血量較標準組并沒有明顯增多。國外多采用可彎器械或帶關(guān)節(jié)器械，以便拉大器械間距離，減少相互干擾，但這些器械的操作和把控有一定難度，而且其設(shè)計適用于大空間、長路徑的經(jīng)臍腹腔途徑，并不適合在后腹腔狹小空間中使用[19]。因此，我們采用易于操作的預彎器械和普通腹腔鏡器械配合完成手術(shù)，而且所用的預彎器械比傳統(tǒng)腹腔鏡器械長約5 cm，可有效避免操作器械的體外碰撞。同時采用LESS專用加長腹腔鏡。該鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡長20 cm，且光纖與鏡體并非垂直90°，而呈斜形45°向后，可有效解決鏡體光纖與操作器械的體外碰撞與干擾。目前國外采用的單孔多通道套管如Tri Port、Quad Port、Gel Port、AirSeal等多為一次性使用產(chǎn)品且價格昂貴，在我國臨床應用受限[6]，我們采用國產(chǎn)單孔多通道套管，為醫(yī)用橡膠材質(zhì)，可重復使用，價格適中，且氣密性好，可塑性強，術(shù)中可隨雙手器械的操作產(chǎn)生一定程度的拉伸變形，增加了通道平面的操作直徑，減輕了操作器械的制約。單孔后腹腔手術(shù)操作難度較標準后腹腔手術(shù)明顯加大，術(shù)者應具備豐富的標準腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)適應證需嚴格把握，體型肥胖患者、復雜的重建手術(shù)會增加LESS手術(shù)難度和不確定性[1]，本組LESS手術(shù)均順利完成，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，與嚴格選擇合適病例不無關(guān)系。

重度腎積水患者后腹腔操作空間明顯縮小，進一步增加了單孔腹腔鏡手術(shù)難度，我們采用先游離部分腎臟后，在腎皮質(zhì)菲薄處戳孔，吸除腎內(nèi)積水，從而擴大后腹腔空間，保證后腹腔的手術(shù)操作空間，鉗取囊樣腎臟后再進一步游離腎臟及腎蒂，可降低手術(shù)難度和縮短手術(shù)時間。而且吸除積水后患腎組織體積明顯縮小亦有利于經(jīng)較小的穿刺通道取出，本組LESS所選病例均未擴大切口，術(shù)后切口長度約2.5 cm，充分體現(xiàn)了LESS微創(chuàng)和美容的優(yōu)勢。但吸除腎內(nèi)積水時應注意采用分次放液，以免一次性吸除腎積水過多，導致后腹腔壓力驟降，出現(xiàn)回心血量不足，引起心肺功能不全。輸尿管要游離到不擴張?zhí)?，合并結(jié)石者一并去除。

本組20例單孔后腹腔鏡手術(shù)與22例標準后腹腔鏡手術(shù)相比，除手術(shù)時間略長于標準組外(P=0.049)，在術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但在切口長度和術(shù)后疼痛方面優(yōu)于標準組(P<0.05)。由此可見，在選擇合適病例前提下，單孔法后腹腔鏡無功能腎切除術(shù)能達到標準后腹腔鏡相同的手術(shù)效果，該術(shù)式安全可行，且具有微創(chuàng)和美容優(yōu)勢。由于本研究屬于回顧性分析，樣本量偏小，且缺乏長期隨訪結(jié)果，因此后續(xù)仍需進一步研究完善。