溫 馨，梁天才，杜 江，李 浩，彭顯月，李永忠，梁國(guó)標(biāo)，沈 宏

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川成都 610000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科,四川成都 610000)

女性尿道憩室是女性較罕見(jiàn)的一種疾病，臨床癥狀和表現(xiàn)多不太典型，容易被忽視和誤診。自2008年至今我們共收治女性尿道憩室8例，均使用水氣合劑超聲造影確診并通過(guò)手術(shù)治療獲得完全治愈。本文對(duì)女性尿道憩室的臨床特點(diǎn)、診斷和手術(shù)治療方法進(jìn)行討論，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組8例女性患者，年齡33～50歲，平均42歲，病程4 d～30年。臨床表現(xiàn)有排尿后尿道口漏尿(4例)、腹壓增加和行走時(shí)偶有漏尿(2例)、尿頻尿急尿痛(2例)、尿道口流膿(2例)、尿道口占位(1例)、會(huì)陰部疼痛(1例)，合并尿路感染2例。體格檢查發(fā)現(xiàn)：陰道前壁均觸及囊性占位，2～5 cm不等，擠壓時(shí)均有液體從尿道外口流出，其中1例觸痛。入院前6例被誤診，分別診斷為尿失禁、泌尿系感染、尿道旁腺囊腫、尿道口囊腫和尿道旁膿腫。

1.2 診斷方法結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和體格檢查，采用通過(guò)陰道B超引導(dǎo)下尿道注水、注氣造影確診為尿道憩室，具體方法如下：患者取截石位，會(huì)陰消毒鋪巾。細(xì)導(dǎo)尿管插入尿道，陰道插入超聲探頭。50 mL注射器抽取水和空氣的混合液沿導(dǎo)尿管注入尿道，超聲可見(jiàn)水和氣泡經(jīng)尿道憩室口進(jìn)入憩室(圖1)。

1.3 治療方法全部患者均行經(jīng)陰道尿道憩室切除術(shù)。在陰道前壁近囊腫處倒U形切口切開(kāi)陰道前壁，切開(kāi)尿道球海綿體肌，分離尿道和憩室，切除憩室，憩室尿道開(kāi)口處可吸收線縫扎。術(shù)中尋找并縫扎憩室口是關(guān)鍵，如難以發(fā)現(xiàn)憩室口時(shí)，在切除憩室后，可經(jīng)導(dǎo)尿管向尿道內(nèi)注水，此時(shí)可見(jiàn)水從憩室口噴出，此時(shí)再對(duì)憩室口予以精確縫扎，之后縫合各層至陰道前壁(圖2)。術(shù)后病理均確診為憩室。

圖1 超聲顯示注入的水和氣泡經(jīng)尿道憩室口進(jìn)入憩室

圖2 尿道憩室術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后所見(jiàn)

A：術(shù)前；B：術(shù)中切開(kāi)陰道前壁及憩室壁，經(jīng)導(dǎo)尿管向尿道內(nèi)注水，可見(jiàn)水從憩室口噴出；C：術(shù)后。

2 結(jié) 果

8例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后1 d進(jìn)食，術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管，拔管后未再出現(xiàn)尿道口腫脹和漏尿。隨訪1～2年憩室均無(wú)復(fù)發(fā)，也未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

尿道憩室是指位于尿道周?chē)⑴c尿道相通的囊性病變，在普通人群中發(fā)病率約為3%[1]。多發(fā)生于30～70歲女性，目前該病按病因可分為：①先天性尿道憩室：泌尿生殖竇結(jié)合處胚胎期鏈接不完善；胚胎期苗勒管、中腎管退化不全；②后天性尿道憩室：反復(fù)尿道感染引起尿道旁腺開(kāi)口擴(kuò)張；尿道旁囊腫擴(kuò)大旁破壞尿道壁；醫(yī)源性檢查治療損傷尿道；分娩時(shí)尿道損傷。在解剖上，先天性尿道憩室,憩室壁一般都有完整的尿道肌層組織，而后天性尿道憩室一般無(wú)尿道肌層組織[2-3]。

尿道憩室由于部位隱蔽、臨床表現(xiàn)多樣且不典型，容易誤診或漏診。大多數(shù)患者表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿失禁和尿潴留等非特異性癥狀；極少數(shù)患者有典型癥狀，即尿道憩室三聯(lián)癥：排尿困難、性交困難以及排尿后淋漓不盡感[4]。本組資料中尿道憩室的三聯(lián)征也不明顯，其中一半患者存在排尿后尿道口漏尿的癥狀，這也是女性尿道憩室的典型癥狀，對(duì)此類(lèi)患者需高度警惕本病。尿道憩室常引起女性反復(fù)的泌尿系感染，本組患者中亦有2例合并泌尿系感染，對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生泌尿系感染的女性患者而病因未明時(shí)，應(yīng)考慮本病。本組資料中2例表現(xiàn)為下尿路癥狀：尿頻、尿急、尿痛，雖然不是女性尿道憩室的典型癥狀，但有研究發(fā)現(xiàn)在持續(xù)性下尿路癥狀的患者中尿道憩室的發(fā)病率高達(dá)40%[1]。提示反復(fù)存在的尿頻、尿急和尿痛也是診斷尿道憩室的重要線索，需要進(jìn)一步做詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查以確診。

相關(guān)研究顯示，女性尿道憩室從出現(xiàn)癥狀到確診平均(24.0±5.6)月[5]。本組資料中最長(zhǎng)確診時(shí)間為30年，作為延遲診斷的結(jié)果，患者可能會(huì)遇到一些并發(fā)癥，如反復(fù)尿路感染、結(jié)石形成甚至癌變等[6]。為防止并發(fā)癥發(fā)生、縮短確診時(shí)間，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)亟需提高。而對(duì)該病的診斷有一定的難度，需要與尿道肉阜、陰道平滑肌瘤、陰道黏膜脫垂、巴氏腺囊腫等病相鑒別[7]，并且其主要癥狀和泌尿系感染的尿路刺激癥狀相似[4]。體格檢查方面，REEVES等[8]在8年內(nèi)對(duì)89例女性尿道憩室的研究中顯示，陰道前壁包塊是最常見(jiàn)癥狀。本組患者陰道前壁均觸及囊性占位，擠壓時(shí)均有液體從尿道外口流出，這是尿道憩室的典型體征。

除臨床表現(xiàn)和體格檢查外，可用于診斷尿道憩室的方法較多，包括膀胱鏡、超聲、排泄性膀胱尿道造影、雙氣囊導(dǎo)尿管尿道造影以及MRI等，但沒(méi)有一種是完全可靠的[1，6，9-10]。排泄性膀胱尿道造影與尿道充盈狀態(tài)相關(guān)，且其敏感性?xún)H為44.0%～66.7%[11]。而雙氣囊導(dǎo)尿管尿道造影雖其敏感度在84%～96%，但由于患者可能感到不適，故常常難以滿(mǎn)意地進(jìn)行該造影[9]。且這兩種檢查難以窺見(jiàn)憩室內(nèi)情況，加之均需暴露在射線下，已很少使用。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在診斷尿道憩室中敏感性較高，甚至被認(rèn)為是診斷尿道憩室的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但其也存在局限性,在CHUNG等[10]研究中，76例尿道憩室切除術(shù)患者中行MRI檢查的有41例，誤診和漏診各3例，2例有憩室內(nèi)腫瘤而MRI未發(fā)現(xiàn)，2例MRI與術(shù)中解剖差異大造成術(shù)前評(píng)估錯(cuò)位術(shù)中抉擇困難，其出錯(cuò)率達(dá)24.4%。

超聲是一種便捷、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉且無(wú)射線暴露的檢查手段，其中經(jīng)陰道超聲檢查是女性尿道憩室的常用檢查方法。其優(yōu)勢(shì)在于可明確憩室的位置、大小、數(shù)目，超聲多普勒還可見(jiàn)憩室壁、憩室內(nèi)分隔、腫物血流等情況。但超聲無(wú)法確認(rèn)憩室口的數(shù)目、位置，且難以鑒別憩室和尿道周?chē)倚圆∽?。在本文中，我們?cè)陉幍莱暬A(chǔ)上采用了一種新的診斷方法，即在陰道超聲引導(dǎo)下尿道注水、注氣造影確診尿道憩室，通過(guò)超聲影像可以清晰見(jiàn)到水和氣泡混合物經(jīng)尿道憩室口進(jìn)入憩室。這種方法增加了超聲檢查的特異性，使其缺點(diǎn)得以避免。全組患者均通過(guò)該法得到確診。且尿道憩室不但得到確診，同時(shí)通過(guò)觀察氣泡的流動(dòng)也清楚地見(jiàn)到了憩室口的方向，這對(duì)下一步的手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義。我們認(rèn)為，該方法對(duì)診斷尿道憩室不僅可靠，而且安全、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，同時(shí)患者也無(wú)明顯不適，值得臨床推廣應(yīng)用。

在治療上，經(jīng)尿道憩室切除術(shù)、經(jīng)陰道憩室切除術(shù)及電灼術(shù)等均可治療尿道憩室，其中經(jīng)陰道憩室切除術(shù)被認(rèn)為是最有效的治療手段[12]。本組患者均采用經(jīng)陰道尿道憩室切除術(shù)。術(shù)中完整切除憩室，尋找并縫扎憩室口是防止本病術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。當(dāng)憩室周?chē)姓尺B難以完整切除時(shí)，可以分塊切除憩室。切開(kāi)陰道前壁及憩室壁后，若難以發(fā)現(xiàn)憩室口時(shí)，可經(jīng)導(dǎo)尿管向尿道內(nèi)注水，此時(shí)可見(jiàn)水從憩室口噴出，如此便可輕易找到憩室口。此方法可完全縫扎憩室口，防止漏扎等情況，本組患者經(jīng)此法手術(shù)治療后，隨訪1～2年均無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。