李 翔 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

上尿路癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)是一種罕見的惡性腫瘤，在西方國家發(fā)病率為1～2/100 000，占所有尿路上皮癌的5%～10%。UTUC的金標準療法是根治性腎輸尿管切除術(shù)。由于器械和手術(shù)技術(shù)的改進，軟式輸尿管鏡檢查已從診斷工具發(fā)展為一個有效的治療選擇，并已成為低風險腫瘤(低級別、單灶性、高達2 cm)患者的主要治療選擇。盡管外科醫(yī)師的技能對任何手術(shù)的成功都有顯著影響，但輸尿管鏡本身的功能、特點與軟式輸尿管鏡下微創(chuàng)治療的效果尤其相關(guān)。本文(ETIENNE XAVIER KELLER，STEEVE DOIZI，LUCA VILLA，et al.Which flexible ureteroscope is the best for upper tract urothelial carcinoma treatment? World J Urol,https://doi.org/10.1007/s00345-019-02675-0)介紹了目前可用的幾種軟式輸尿管鏡特點，以確定最適合于UTUC治療的微創(chuàng)治療。

這是一項使用Scopus和Medline數(shù)據(jù)庫進行的非系統(tǒng)性文獻檢索，更新至2018年12月。選擇的文獻包括原創(chuàng)文章、評論和論述。文章結(jié)果的分析基于幾個方面：

①軟式輸尿管鏡的物理特征。主要包括鏡體的尺寸，末端彎曲的角度等指標。目前可獲得的大多數(shù)軟式輸尿管鏡的橫截面尺寸都≤F9?？偟膩碚f，目前可獲得的尺寸最小的軟式輸尿管鏡是光纖鏡，包括奧林巴斯URFP-6和URF-P7以及Storz flex X2和flex X2s。如果單獨考慮電子一體化軟式輸尿管鏡，最小的是奧林巴斯URF-V2和URF-V3以及Storz Flex XC。尺寸更小的輸尿管鏡也為更好的灌注提供了機會。事實上，在恒定的腎內(nèi)壓力下，灌溉總流量的主要決定因素是灌溉液流出，這是由輸尿管鏡外廓和輸尿管內(nèi)壁之間的自由空間決定的。輸尿管鏡尺寸越小，灌注液流出越高效，手術(shù)越安全，因此纖細的鏡體是選擇的重要考量。

②輸尿管鏡體工作通道大小。目前可用的軟式輸尿管鏡的工作通道尺寸幾乎總是保持在F3.6，從這個意義上說，軟式輸尿管鏡接受激光等輔助裝置(激光光纖、導絲和活檢鉗)的能力沒有差別。因此，工作通道的大小不是選擇恰當軟式輸尿管鏡的因素。另外的因素是對于雙通道輸尿管軟鏡，可以同時置入活檢鉗及激光光纖，這對于完成手術(shù)具有一定的意義。

③工作通道的位置(圖1)。大多數(shù)軟式輸尿管鏡的工作通道位于視野的9點鐘位置。目前還沒有研究評估工作通道位置對UTUC治療的影響，但從日常臨床常規(guī)來看，如果工作通道位于視野的另一側(cè)，某些病變將變得容易接受活檢和激光治療。例如：在右側(cè)腎臟進行激光治療時，在可視化屏幕的左側(cè)可以看到腎盞。因此，對于右側(cè)腎臟的腎盂腫瘤，3點鐘的工作通道位置通常更可取。為了更好地接近位于右前盞的腫瘤，建議使用9點鐘的工作通道位置，這樣整個前定位區(qū)域就可以進行活檢或激光治療。相反，對于左腎盂腫瘤，建議使用9點鐘工作通道，但對于左前腎盞，最好使用3點鐘工作通道。因此，如果可能的話，建議保留至少兩種不同類型的輸尿管鏡，在輸尿管鏡檢查UTUC時保留相對的工作通道位置。

圖1 輸尿管軟鏡的遠端尖端設(shè)計

A：一個圓形和錐形尖端，具有單工作通道(F3.6)和雙光源；B：圓形和錐形尖端，帶雙工作通道(F2.4和F3.3)和單光源；C：橢圓形扁平尖端，帶單工作通道(F3.6)和雙光源。輸尿管鏡放置在一個F12/14的輸尿管鞘中，用于演示。

④電子一體化輸尿管軟鏡與纖維輸尿管軟鏡。與光纖圖像傳輸相比，數(shù)字圖像的主要優(yōu)點是圖像質(zhì)量損失更低，圖像分辨率更高，更加清晰。體外研究證實，電子輸尿管軟鏡具有良好的圖像質(zhì)量，這種優(yōu)越性可以部分解釋為什么在輸尿管鏡結(jié)石治療的臨床研究中，與纖維鏡相比，電子輸尿管鏡的手術(shù)時間明顯縮短。大多數(shù)作者都認為，電子輸尿管鏡在UTUC的檢測上優(yōu)于纖維輸尿管鏡。此外電子輸尿管軟鏡通常還置入了各種圖像及診斷優(yōu)化技術(shù)。例如：窄帶波段成像(narrow-band imaging，NBI)、光動力診斷(photodynamic diagnosis，PDD)和Image 1-S technology圖像1-S技術(shù)(圖2)。上述這些特點使得對于UTUC的診斷及治療，更多考慮更加清晰并配備了輔助圖像優(yōu)化技術(shù)的電子輸尿管軟鏡。

圖2 不同軟式輸尿管鏡的圖像分辨率

A：用纖維軟式管輸尿管鏡拍攝的圖像；B：電子軟式輸尿管鏡拍攝的圖像。

⑤消毒及重復使用鏡體污染的風險。2013年，有報道顯示：可重復使用的輸尿管軟鏡導致大腸埃希菌感染的爆發(fā)。只有在消毒方案中加入氣體滅菌(環(huán)氧乙烷)后，才能消除病原體，而目前大多數(shù)輸尿管軟鏡廠商關(guān)于消毒的指導意見并不包含這種費時費力且可能對鏡體造成損傷的消毒方式。另一項研究：利用雙氧水氣體對16個可重復使用的輸尿管鏡進行消毒，結(jié)果顯示微生物生長率為13%，三磷酸腺苷生長率為44%，血紅蛋白生長率為63%，蛋白質(zhì)生長率為63%。目前還沒有關(guān)于最佳清潔和消毒方案的指導，最近關(guān)于殘余污染的報告提出了新問題，即可重復使用的輸尿管鏡在進行輸尿管鏡檢查后是否會被惡性細胞污染，以及這是否會導致腫瘤向其他患者播撒。從這個意義上講，在進行軟式輸尿管鏡手術(shù)時，一次性使用輸尿管軟鏡應被認為是傳統(tǒng)可重復使用的輸尿管軟鏡的安全替代品。

結(jié)論及點評：新型輸尿管軟鏡的問世為UTUC的治療提供了另一種可能，相對于傳統(tǒng)殘忍的半側(cè)輸尿管及腎切除，對于一些低風險、單發(fā)腫瘤或者對于孤獨腎上尿路腫瘤患者而言選擇更加微創(chuàng)的軟式輸尿管鏡激光治療是一種更加易于接受的治療方式。微型化、高清晰圖像附帶輔助圖像優(yōu)化系統(tǒng)技術(shù)是決定選擇用于UTUC治療的最佳軟式輸尿管鏡的主要因素。一次性使用輸尿管鏡可能會降低儀器被惡性細胞污染的理論風險。此外技術(shù)的革新，例如鏡體遠端設(shè)計、彎曲角度、工作通道位置等因素也是手術(shù)成功的重要因素。本研究是一個很好的嘗試，正如作者所言，任何新技術(shù)的出現(xiàn)都必然需要長時間的臨床驗證，我們期待后續(xù)有更有效、設(shè)計更科學的大樣本隨機對照研究。