王 敏，劉修恒，陳志遠

(武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060)

泌尿系結(jié)石在泌尿外科住院患者中居首位[1]，腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一。目前，絕大部分腎結(jié)石可以通過體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術或輸尿管軟鏡等微創(chuàng)方式得到治療[2-3]；但是，開放性或者腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術仍是一些特殊類型的腎結(jié)石的重要治療手段[4-9]，并且具有更高的清石率。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科中的發(fā)展，腹腔鏡技術已廣泛應用于泌尿系腫瘤、結(jié)石和先天畸形的治療，2018歐洲泌尿外科指南建議接受開放取石的患者都可以先嘗試行腹腔鏡手術。本文對2014年1月至2017年12月在我院泌尿外科收治的16例接受后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術的患者的臨床資料進行回顧性分析，探討該術式治療復雜性腎結(jié)石的有效性及安全性，為腎結(jié)石的治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料收集2014年1月至2017年12月在我院泌尿外科收治的16例接受后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術的患者的臨床資料。本組共16例，其中男10例，女6例；年齡32～65歲，平均(46.6±8.2)歲。其中腎盞結(jié)石合并腎盞重度積水8例，馬蹄腎合并腎結(jié)石1例，腎臟手術后腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)石2例，腎盞憩室結(jié)石4例，經(jīng)皮腎鏡取石術史1例。結(jié)石大小1.5～3.0 cm，單發(fā)、多發(fā)或鑄型結(jié)石。具體見圖1。

圖1 手術前后腎結(jié)石患者影像學資料

A1、A2：腎盞結(jié)石并腎盞重度積水術前、術后復查片；B1、B2：馬蹄腎腎盂結(jié)石術前片、術后復查片；C1、C2：腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)石術前片、術后復查片；D1、D2：腎盞憩室結(jié)石術前片、術后復查片。

1.2 輔助檢查所有病例術前均行泌尿系彩超和CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)檢查，分析腎結(jié)石的大小、部位、積水程度、腎皮質(zhì)的厚度以及跟周圍臟器和血管的關系，評估手術可行性及難度、術中是否行腎動脈阻斷。實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化等。

1.3 手術方法手術前常規(guī)留置導尿管，采用健側(cè)臥位90°。均采用經(jīng)腹膜后入路，分別于患者腋中線髂脊上、腋后線肋緣下和腋前線平臍置入TROCAR，建立后腹膜腔人工氣腹，清除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，先沿腰大肌游離出輸尿管上段(圖2A)，再分離出腎動脈(圖2B)，準確定位結(jié)石的部位，用超聲刀沿腎纖維膜游離出病變部位，根據(jù)腎實質(zhì)厚度決定是否行腎動脈阻斷，選取腎實質(zhì)最薄處作為切開部位，超聲刀切開腎實質(zhì)并取出結(jié)石(圖2C)，順行留置雙J管(圖2D)，對于重度腎盞積水患者，切除部分菲薄的腎皮質(zhì)(圖2E)，用3-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)，2-0可吸收線縫合腎實質(zhì)切口(圖2F)。留置腎周引流管和導尿管引流，術后復查KUB觀察結(jié)石清除情況。

圖2 手術視頻截圖

A：游離輸尿管；B：游離腎動脈；C：切開腎實質(zhì)取出結(jié)石；D：順行留置雙J管；E：切除部分菲薄的腎皮質(zhì)；F：2-0可吸收線縫合腎實質(zhì)切口。

2 結(jié) 果

16例手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術，其中5例患者術中順行留置輸尿管內(nèi)支架管；2例腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)石患者行術中腎動脈阻斷，熱缺血時間分別為22、28 min，其余患者術中均未行腎動脈阻斷；手術時間65～156 min，中位數(shù)為124 min；術中出血量20～160 mL，中位數(shù)為60 mL，無輸血發(fā)生；術后腎周引流管留置時間4～7 d，6～8 d拔除導尿管；手術后住院時間為6～9 d；結(jié)石清除率為93.75%(15/16)；術后無尿漏發(fā)生；術后感染2例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，給予加強抗感染2 d后體溫恢復正常。

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。近年來，隨著微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術或輸尿管軟鏡碎石已經(jīng)成為治療絕大多數(shù)腎結(jié)石的首選治療方法。開放手術在腎結(jié)石的治療中運用很少，但是，開放性手術取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應用價值，其適應證包括：體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術或輸尿管軟鏡碎石術存在禁忌證；體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術或輸尿管軟鏡碎石術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需要開放手術處理；存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。而且，對于一些特殊類型的腎結(jié)石，微創(chuàng)治療仍有它的局限性，例如體積較大的鹿角型鑄形結(jié)石、結(jié)石伴有嚴重的尿路感染、結(jié)石伴多發(fā)腎囊腫、腎盞憩室結(jié)石、腎臟手術后腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄或馬蹄腎等畸形合并結(jié)石等，腎實質(zhì)切開取石可能是這些特殊類型結(jié)石的首選治療方式。傳統(tǒng)的開放性腎實質(zhì)切開取石術創(chuàng)傷大、恢復慢、術后疼痛明顯、置管時間長、住院時間長。2014版中國泌尿外科指南推薦腹腔鏡手術與開放手術適應證相同，如果需要開放手術，應該首先考慮腹腔鏡手術。

目前，國內(nèi)外報道的腹腔鏡下腎盂切開取石術較多見[10-11]，對腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術少有報道。但是，隨著腹腔鏡技術日趨成熟，腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術已經(jīng)成為一種成熟的、微創(chuàng)的治療腎結(jié)石的有效手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。2003年，KAOUK等[12]首次在豬體內(nèi)建立腎鑄型結(jié)石模型、并成功施行腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術，為臨床實行腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術提供理論和實踐依據(jù)。2004年，DEGER等[13]首次報道了在人體成功施行腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術治療鑄型結(jié)石，平均手術時間139 min、平均缺血時間32 min、出血量<100 mL、無輸血發(fā)生、平均術后住院時間5.4 d、有3個患者需要留置雙J管(3/25)。GIEDELMAN等[14]對5例不適合行經(jīng)皮腎鏡取石術的鹿角型腎結(jié)石患者施行腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術，阻斷腎動脈、沿Brodel線切開腎實質(zhì)并成功取出結(jié)石，證明腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術治療腎結(jié)石安全、微創(chuàng)且有效。ZHOU等[15]對11例腎結(jié)石患者成功施行后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術，結(jié)石平均大小52 mm、平均手術時間139 min、平均熱缺血時間31 min、無輸血發(fā)生、清石率90.9%(10/11)。KING等[16]成功對7例患者施行機器人輔助下腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術，平均手術時間158 min、平均熱缺血時間35 min、平均失血量121 mL、平均住院時間3 d、清石率>90%。這些研究表明腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術治療腎結(jié)石安全有效。

本研究成功對11例患者施行了后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術，清石率達到93.75%，并且無嚴重出血和漏尿等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過嚴格篩選僅有2例患者需要行腎動脈阻斷、且熱缺血時間均<30 min。在治療過程中，我們總結(jié)了經(jīng)驗：術前嚴格篩選病例，常規(guī)行CTU檢查，評估結(jié)石部位、積水程度、腎皮質(zhì)厚度，預估結(jié)石能否取凈、術中是否需要行腎動脈阻斷；術中先常規(guī)游離出上段輸尿管和腎動脈，利于觀察雙J管位置，如果發(fā)生術中大出血，利于隨時進行腎動脈阻斷；準確定位結(jié)石部位，選擇合理的腎實質(zhì)切口，一般選擇腎實質(zhì)最薄弱處切開，腎盞重度積水患者一般合并盞頸口狹窄，有時需要切開盞頸口才能取出結(jié)石，取出結(jié)石后用3-0可吸收線重建盞頸口；術中根據(jù)情況留置雙J管，本研究中16例患者中僅有5例患者留置雙J管，但術后均無漏尿發(fā)生，建議術中用超滑導絲試探腎盂方向，盡量留置雙J管引流；對于積水嚴重、腎皮質(zhì)巨大囊性變者，切除部分腎皮質(zhì)，減少腎臟擴張和降低結(jié)石復發(fā)因素；對于積水較輕者，先用3-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)、再用2-0可吸收線縫合腎皮質(zhì)，對于積水重、腎皮質(zhì)菲薄者，直接用2-0可吸收線全層縫合也是安全有效的。

因此，我們認為對于腎盞結(jié)石合并腎盞重度積水、馬蹄腎合并腎結(jié)石、腎臟手術后腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石這些特殊類型的腎結(jié)石，后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術是一種安全、有效且創(chuàng)傷小的治療選擇，經(jīng)過嚴格篩選后后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術可以作為這些特殊類型腎結(jié)石的治療首選。