馮 翔，呂 晨，陳 銳，花梅免，陸曉俊，宋子健

(上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科，上海 200433)

腎癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤的第3位。2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示，腎癌占我國(guó)全年新發(fā)惡性腫瘤的2%～3%，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。腎癌傾向于侵襲腎靜脈系統(tǒng)，形成累及下腔靜脈甚至右心房的癌栓。初診的腎癌中有4%～10%合并下腔靜脈癌栓，靜脈癌栓的形成與腫瘤大小、分期以及Fuhrman分級(jí)密切相關(guān)[2]。關(guān)于局部進(jìn)展性腎癌的自然史研究顯示，腎癌合并靜脈癌栓的患者如果不進(jìn)行任何干預(yù)，其中位生存時(shí)間為5個(gè)月，1年腫瘤特異性生存率僅為30%，極少有患者的生存時(shí)間能夠超過(guò)2年[3]。關(guān)于局部進(jìn)展性腎癌的手術(shù)患者預(yù)后研究顯示，下腔靜脈癌栓的分級(jí)并不影響術(shù)后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎竇脂肪侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于非轉(zhuǎn)移性腎癌合并靜脈癌栓的患者，無(wú)論其就診時(shí)的癌栓分級(jí)如何，均應(yīng)考慮予以手術(shù)干預(yù)[4]。通過(guò)根治性腎切除術(shù)+靜脈癌栓取出術(shù)能明顯改善該類患者的預(yù)后，術(shù)后5年生存率可以到達(dá)40%～60%[2，5]。

1972年SKINNER[6]首次報(bào)道了開(kāi)放下腔靜脈癌栓取出術(shù)，隨后靜脈癌栓取出術(shù)逐步進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，腹腔鏡下和機(jī)器人下的靜脈瘤栓取出術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)被不斷報(bào)道，并取得了與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熃Y(jié)果[7-10]。2004年Myao Clinic提出了經(jīng)典的腎癌靜脈癌栓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)成為制定靜脈癌栓取出術(shù)手術(shù)策略的重要依據(jù)[11]。通常認(rèn)為是靜脈癌栓的高度決定了具體的手術(shù)策略：對(duì)于Mayo 2級(jí)的下腔靜脈癌栓取出術(shù)，需要進(jìn)行第3肝門的尾狀葉靜脈、肝右后下靜脈的分支以及下腔靜脈后方的腰靜脈進(jìn)行逐步結(jié)扎處理，充分游離肝后的下腔靜脈直至癌栓近心端以上水平，才能完全暴露和控制下腔靜脈的阻斷平面并進(jìn)行癌栓取出。因此在該手術(shù)過(guò)程中，實(shí)際是下腔靜脈阻斷平面的高低決定了肝后下腔靜脈的游離距離，并決定了手術(shù)操作的難度。對(duì)此，上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科提出針對(duì)于Mayo 2級(jí)靜脈癌栓的下腔靜脈延遲阻斷法，通過(guò)合理降低下腔靜脈阻斷平面從而降低手術(shù)難度，并將該方法應(yīng)用于2例患者的Mayo 2級(jí)靜脈癌栓取出術(shù)。

1 手術(shù)情況

1.1 病例1患者男性，52歲，腎臟動(dòng)靜脈增強(qiáng)CT診斷左腎癌伴Mayo 2級(jí)癌栓，癌栓近心端接近第2肝門水平。2018年9月行左腎根治性切除術(shù)+下腔靜脈癌栓取出術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵步驟：①游離癌栓遠(yuǎn)心端以下的下腔靜脈；②游離腎靜脈水平與第3肝門水平之間的下腔靜脈；③游離并使用血管吊帶懸吊左腎靜脈；④游離并切斷左腎動(dòng)脈；⑤游離右腎靜脈；⑥阻斷癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈；⑦阻斷右腎靜脈；⑧使用血管吊帶于第3肝門水平下方懸吊下腔靜脈進(jìn)行預(yù)阻斷；⑨沿癌栓表面切開(kāi)下腔靜脈，經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管至癌栓近心端以上水平；⑩向Foley導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注水并牽拉球囊，將癌栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出；確認(rèn)癌栓近心端降低至第3肝門以下平面后阻斷近心端下腔靜脈；取出左腎靜脈內(nèi)瘤栓并阻斷左腎靜脈；關(guān)閉下腔靜脈切口，并依次開(kāi)放右腎靜脈、遠(yuǎn)心端下腔靜脈及近心端下腔靜脈；離斷左靜脈并切除左腎。手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)中失血量2 300 mL，患者術(shù)后住院時(shí)間7 d，圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 病例1下腔靜脈癌栓取出術(shù)示意圖

A：依次游離并控制癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、第3肝門水平下方的下腔靜脈、左腎靜脈及右腎靜脈；B：依次阻斷癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、右腎靜脈及左腎靜脈，切開(kāi)癌栓表面下腔靜脈，經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管；C：使用Foley導(dǎo)尿管球囊將癌栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出；D：確認(rèn)癌栓近心端降低至第3肝門以下平面后阻斷近心端下腔靜脈。

1.2 病例2患者男性，64歲，腎臟增強(qiáng)MRI診斷右腎癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Mayo 2級(jí)癌栓，遠(yuǎn)端下腔靜脈內(nèi)血栓。2018年11月行右腎根治性切除術(shù)+下腔靜脈癌栓血栓取出術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵步驟：①游離癌栓遠(yuǎn)心端以下的下腔靜脈；②游離腎靜脈水平與第3肝門水平之間的下腔靜脈；③游離并使用血管吊帶懸吊右腎靜脈；④于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間游離并切斷右腎動(dòng)脈；⑤游離左腎靜脈；⑥阻斷癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈；⑦阻斷左腎靜脈；⑧使用血管吊帶于第3肝門水平下方懸吊下腔靜脈進(jìn)行預(yù)阻斷；⑨沿癌栓表面切開(kāi)下腔靜脈，將癌栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出；⑩確認(rèn)癌栓近心端降低至第3肝門以下平面后阻斷近心端下腔靜脈；取出右腎靜脈內(nèi)瘤栓并阻斷右腎靜脈；經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管至血栓遠(yuǎn)心端以下水平；向Foley導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注水并牽拉球囊，將血栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出；關(guān)閉下腔靜脈切口，并依次開(kāi)放左腎靜脈、遠(yuǎn)心端下腔靜脈及近心端下腔靜脈；離斷右腎靜脈并切除右腎。手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)中失血量2 000 mL，患者術(shù)后住院時(shí)間10 d，圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 病例2下腔靜脈癌栓+血栓取出術(shù)示意圖

A：依次游離并控制血栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、第3肝門水平下方的下腔靜脈、左腎靜脈及右腎靜脈；B：依次阻斷血栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、左腎靜脈及右腎靜脈，切開(kāi)癌栓表面下腔靜脈，取出癌栓；C：確認(rèn)癌栓完整取出后阻斷近心端下腔靜脈；D：松開(kāi)血栓遠(yuǎn)心端下方血管吊帶，經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管至血栓遠(yuǎn)端；E：使用Foley導(dǎo)尿管球囊將血栓自遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)取出，確認(rèn)血栓完整取出后阻斷遠(yuǎn)心端下腔靜脈。

2 討 論

下腔靜脈延遲阻斷法在上述2例合并Mayo 2級(jí)靜脈癌栓的腎癌患者中均取得良好的治療效果，患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量均在可接受范圍，術(shù)后恢復(fù)滿意。該方法及相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

2.1下腔靜脈延遲阻斷法的本質(zhì)在于將下腔靜脈內(nèi)的部分或全部癌栓牽出下腔靜脈切口之外，從而實(shí)現(xiàn)阻斷平面的降低。在通常的靜脈癌栓取出術(shù)中，對(duì)于Mayo 1級(jí)癌栓可以通過(guò)“Milk Down”手法將下腔靜脈內(nèi)癌栓擠回腎靜脈[11]，但是對(duì)于Mayo 2級(jí)癌栓，特別是過(guò)于廣泛、體積較大的癌栓，則很難通過(guò)類似的手法進(jìn)行降級(jí)。下腔靜脈延遲阻斷法則通過(guò)“先切開(kāi)下腔靜脈獲取空間、后進(jìn)行阻斷控制血流”的思路實(shí)現(xiàn)對(duì)阻斷平面的降級(jí)。

2.2使用下腔靜脈延遲阻斷法取栓時(shí)，在切開(kāi)下腔靜脈之前，需要使用血管吊帶Double Loop懸吊近心端下腔靜脈進(jìn)行預(yù)阻斷。預(yù)阻斷的平面為癌栓的中上極。通過(guò)手法觸摸探查下腔靜脈內(nèi)癌栓質(zhì)地及大小后，適當(dāng)牽拉血管吊帶維持張力，保證切開(kāi)下腔靜脈后：①阻止癌栓向近心端移動(dòng)；②使下腔靜脈的出血速度及出血量維持在可控的范圍內(nèi)。

2.3下腔靜脈延遲阻斷法主要適用開(kāi)放手術(shù)下的下腔靜脈癌栓取出術(shù)。在腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)狀態(tài)，14 mmHg的氣腹壓力高于下腔靜脈內(nèi)壓，在近心端未阻斷的條件下進(jìn)行取栓，則存在癌栓脫落回流進(jìn)入心房導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；而在開(kāi)放手術(shù)狀態(tài)下，下腔靜脈內(nèi)壓高于大氣壓力，在切開(kāi)下腔靜脈后，血管內(nèi)的血流會(huì)逆向往切口外涌出并沖出血管內(nèi)容物，因此在取栓過(guò)程中，即使近心端下腔靜脈未阻斷，也能夠避免癌栓脫落導(dǎo)致栓塞。這種下腔靜脈內(nèi)外的壓力差異是開(kāi)放癌栓取出術(shù)的優(yōu)勢(shì)，因此在目前這個(gè)以手術(shù)微創(chuàng)化為主流趨勢(shì)的時(shí)代，開(kāi)放癌栓取出術(shù)仍有其存在的價(jià)值和意義。

2.4術(shù)中癌栓脫落導(dǎo)致大面積的心肺栓塞是下腔靜脈癌栓取出術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～4%，死亡率高達(dá)75%[12-14]。有研究認(rèn)為在下腔靜脈癌栓取出術(shù)前使用下腔靜脈濾器能夠降低術(shù)中肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，但是這些研究結(jié)果不具備明確的臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此目前下腔靜脈濾器的術(shù)前使用尚缺乏有力的證據(jù)支持[17]；另一方面，考慮到下腔靜脈濾器可能與癌栓混雜在一起，會(huì)增加癌栓近心端手術(shù)控制的復(fù)雜程度及阻礙癌栓切除，也有研究者提出術(shù)前應(yīng)避免使用下腔靜脈濾器[18]。同時(shí)，從解剖結(jié)構(gòu)上看，腎靜脈水平以上的下腔靜脈段，與腎靜脈水平以下的下腔靜脈段相比，具有更大的直徑但是更短的長(zhǎng)度，并且其直徑變化會(huì)受到心臟搏動(dòng)及右心室壓力的影響，所以隨著下腔靜脈癌栓分級(jí)水平的升高，能夠放置濾器的空間位置也愈加有限，并且出現(xiàn)濾器移位、腔靜脈穿孔、濾器斷裂以及不完全保護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加[19，20]。此外，關(guān)于下腔靜脈癌栓的其他相關(guān)因素研究顯示，與致密型(solid)癌栓相比，疏松型(friable)更容易發(fā)生脫落而形成種植性轉(zhuǎn)移，并具有更強(qiáng)的侵襲能力，其原因在于疏松型癌栓通常是由癌栓和非癌血栓共同構(gòu)成[21]。疏松型癌栓的這種混合性結(jié)構(gòu)特征通過(guò)術(shù)前增強(qiáng)CT及MRI進(jìn)行有效識(shí)別。因此，基于上述原因，我們?cè)谑褂孟虑混o脈延遲阻斷法進(jìn)行Mayo 2級(jí)靜脈癌栓開(kāi)放取出術(shù)時(shí)，不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前下腔靜脈濾器的放置，但對(duì)于合并非癌血栓的混合性癌栓，術(shù)前仍需考慮使用包括濾器置入在內(nèi)的各種預(yù)防靜脈癌栓脫落的處理措施。

3 結(jié) 論

綜上，我們認(rèn)為通過(guò)合理方法降低下腔靜脈阻斷平面，能夠適當(dāng)降低下腔靜脈癌栓取出術(shù)的難度并保證該手術(shù)安全有效地完成。下腔靜脈延遲阻斷法是符合上述要求的方案設(shè)計(jì)，其適用于Mayo 2級(jí)靜脈癌栓的開(kāi)放癌栓取出術(shù)，并且在我們的初步治療經(jīng)驗(yàn)中取得了滿意的手術(shù)結(jié)果。