高 揚(yáng)，王廣發(fā)，馬顯軍，蘇日娜，李水霞，關(guān)淑英

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

胸膜間皮瘤為胸膜原發(fā)性腫瘤，是來(lái)源于胸膜臟層、壁層、縱膈或橫隔的腫瘤。按病變范圍、細(xì)胞類型和惡性程度,分為局限性纖維性間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤。彌漫性惡性胸膜間皮瘤按X線表現(xiàn)又分為三型:胸腔積液型、孤立腫塊型和不規(guī)則胸膜增厚型。良性胸膜間皮瘤較少，惡性胸膜間皮瘤(maligllant pleud mesothelioma，MPM)較多見(jiàn)。MPM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要有咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀，60 %～90 %患者伴發(fā)胸腔積液[1]，可伴有發(fā)熱和肩背痛[2]。胸痛表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，胸腔積液量增多時(shí)胸痛也不緩解[3]。少數(shù)患者在出現(xiàn)胸腔積液后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)沒(méi)有積液再出現(xiàn)而被誤診為良性疾病，直到再次出現(xiàn)積液才被確診[3]。胸部CT表現(xiàn)為胸膜彌漫性增厚或多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)，CT掃描增強(qiáng)時(shí)病灶可明顯強(qiáng)化。MPM早期診斷困難，預(yù)后差，確診需要做胸膜活檢。雖然經(jīng)皮胸膜活檢仍是目前大部分醫(yī)院診斷胸膜間皮瘤的重要手段，但仍有約40 %的患者無(wú)法確診[4]。內(nèi)科胸腔鏡具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小的優(yōu)點(diǎn)，可在局麻條件下進(jìn)行，經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)無(wú)法確診的患者行胸腔鏡檢查可明確診斷?，F(xiàn)將胸腔鏡下Hybrid Knife(海博刀)胸膜活檢術(shù)診斷胸膜間皮瘤1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，58歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰6年，右側(cè)肩背部疼痛2月，右側(cè)前胸疼痛2 d”住院。現(xiàn)病史：患者于6年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，少痰，為白色粘痰，未治療，癥狀持續(xù)存在。2月前感右側(cè)肩背部痛，與呼吸活動(dòng)有關(guān)，急診查肺部CT示右側(cè)少量積液。當(dāng)時(shí)因胸水少，未給予干預(yù)，疼痛持續(xù)存在，能忍受。20 d前感右前胸疼痛明顯，為持續(xù)鈍痛，與呼吸活動(dòng)有關(guān)，深呼吸時(shí)明顯，于醫(yī)院就診。既往史：乙型肝炎病史20余年，6年前因心梗行支架植入術(shù)。10余年前行膽結(jié)石手術(shù)。個(gè)人史：吸煙史約30年，日均10支，戒6年。腹部彩超示肝實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)、前列腺稍大。心臟彩超示左室舒張功能減低。肺通氣功能大致正常，舒張?jiān)囼?yàn)陰性。血沉30 mm/h。血常規(guī)正常。結(jié)核抗體、自身抗體均陰性。胸水查結(jié)核桿菌陰性。胸水病理：涂片中可見(jiàn)大量間皮細(xì)胞，及少量白細(xì)胞，未見(jiàn)瘤細(xì)胞。診斷：胸腔積液。

患者入院后給予行胸腔閉式引流術(shù)，引流3 d，共引出黃色胸水2 200 mL，之后閉管。并給予頭孢他啶4.0g溶于生理鹽水250 mL中靜脈點(diǎn)滴，1次/d，共8 d?；颊哂覀?cè)前胸部疼痛緩解，但仍有右側(cè)肩背部疼痛。引流1 d后查肺部CT,右側(cè)少量胸腔積液(見(jiàn)圖1)，但2 d后做胸腔彩超示胸水明顯增多，為確診行胸膜活檢。該患者行可彎曲胸腔鏡下Hybrid Knife(海博刀)胸膜活檢術(shù)。鏡下使用海博刀切割壁層胸膜，抓取組織進(jìn)行病理檢查(見(jiàn)圖2)。術(shù)后病理考慮早期胸膜間皮瘤。

圖1 引流1 d后肺部CT

圖2 海博刀切割壁層胸膜，抓取組織

2 討論

本例患者入院后即行胸腔閉式引流術(shù)，CT檢查示右側(cè)少量胸腔積液， 但2 d后做胸腔彩超胸水明顯增多。為確診行胸膜活檢。本例患者采用內(nèi)科可彎曲胸腔鏡下海博刀胸膜活檢術(shù)方法。雖然經(jīng)皮胸膜活檢仍是目前大部分醫(yī)院診斷胸膜間皮瘤的重要手段(胸腔鏡能夠直視胸膜腔，方便對(duì)胸膜病變進(jìn)行觀察及活檢，因而其敏感性和特異性較高[5])，但由于胸膜病灶分布不均勻，部分病灶位于胸膜活檢的盲區(qū)或胸膜活檢操作受限制等原因，仍有40 %的患者無(wú)法確診[4]。而內(nèi)科胸腔鏡具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小的優(yōu)點(diǎn)，可在局麻條件下進(jìn)行，使經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)無(wú)法診斷的患者可明確診斷。

海博刀系統(tǒng)是由德國(guó)ERBE公司研究的新型內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)手術(shù)器械,將水束分離技術(shù)和內(nèi)鏡下電切電凝技術(shù)整合在一起，使得術(shù)中無(wú)需頻繁更換器械，可隨時(shí)行黏膜下層注射，及時(shí)行電凝電切。其中，高壓水束分離技術(shù)是海博刀最重要的優(yōu)勢(shì)，在胸膜活檢術(shù)中黏膜下充分注射后，可充分將胸膜壁層與臟成層分開(kāi)，避免壁層及臟層的灼傷穿孔。較厚的液體墊起來(lái)對(duì)胸膜血管的擠壓封閉作用，也在一定程度上起到了防治出血的作用。同時(shí)海博刀頂端陶瓷直徑2.3 mm，呈O型，有利于黏膜由淺及深地逐步切開(kāi)，避免切及肺部其他組織，保證了手術(shù)的安全性。 本例患者成功抓取組織，病理檢測(cè)考慮早期胸膜間皮瘤。

綜上所述，可彎曲胸腔鏡下使用海博刀(O型)行胸膜活檢術(shù)不僅能有效的解決抓取組織易滑脫的問(wèn)題，而且安全性更高，效率更高。