桑巧芳，陳章興，戴益琛

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門 361003)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)由多種病因共同作用導(dǎo)致胰酶提前被激活，繼而發(fā)生胰腺自身消化，病理改變以胰腺組織炎癥水腫或出血壞死為主，伴或不伴其他器官功能改變的一種臨床急診、重癥，也是消化系統(tǒng)常見疾病之一[1-2]。以往，胰腺炎主要病因為膽道結(jié)石、酗酒。近年來，高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，這類患者如不能及時診斷及有效治療，可發(fā)展為重癥胰腺炎，部分患者可出現(xiàn)休克、多臟器功能衰竭，死亡率極高，越來越受臨床關(guān)注[3]。目前，高脂血癥性胰腺炎血液濾過治療越來越受到重視，本研究在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)血液濾過聯(lián)合降低甘油三酯藥物非諾貝特治療高脂血癥性胰腺炎取得較好的療效。因此，本研究創(chuàng)新性探討非諾貝特聯(lián)合血液濾過對高脂血癥性AP患者的療效及預(yù)后影響，目的在于為普及開展非諾貝特聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的安全性及有效性提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2018年3月解放軍174醫(yī)院收治的高脂血癥性胰腺炎患者110例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入本研究的患者符合《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)急性胰腺炎發(fā)病因素除外膽道結(jié)石、酗酒、藥物、Oddi括約肌功能障礙以及各種感染等；(3)排除各種惡性腫瘤患者；(4)除外心、腦、腎、肺等重要臟器功能障礙患者；(5)除外合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病[4]。研究設(shè)為常規(guī)治療組43例；血液濾過組32例：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予血液濾過治療；聯(lián)合治療組35例：常規(guī)治療基礎(chǔ)上血液濾過聯(lián)合非諾貝特治療；三組患者在疾病嚴(yán)重程度、性別和年齡方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者基本資料比較

1.2治療方法 本研究全部患者入院后予常規(guī)治療：主要包括禁食水、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、拮抗炎癥反應(yīng)、補液及營養(yǎng)支持治療。血液濾過組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予血液濾過治療，采用股靜脈置入雙腔管作血流通路，德國Fresenius公司生產(chǎn)的血濾器(Ultraflux AV 600)，CRRT治療儀(德國Braun公司)及配套管道。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血液濾過及非諾貝特(20 mg 1/d經(jīng)胃管注入)治療，

1.3觀察指標(biāo) 觀察三組患者平均腹痛消失時間及住院時間，檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、甘油三酯(TG)、血清淀粉酶(AMP)指標(biāo)的變化情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：顯效：患者上腹痛治療5d后消失，CRP、TG、AMP指標(biāo)降至正常；有效：治療5d后患者上腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，CRP、TG、AMP得以改善；無效：治療5d后仍持續(xù)上腹痛，CRP、TG、AMP下降不明顯或進(jìn)行性增高?？傆行?顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用單因素方差分析 (one-way ANOVA)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P值<0.05認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1三組患者之間臨床療效改善情況比較 據(jù)統(tǒng)計，聯(lián)合治療組的患者總有效率達(dá)88.57 % (31/35)，顯著高于血液濾過組81.25 % (27/32)及常規(guī)治療組72.09 % (31/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.602,P<0.05)，見表2。

表2 三組患者的臨床療效比較

2.2三組患者主要臨床癥狀改善情況比較 聯(lián)合治療組患者腹痛平均消失時間及平均住院時間分別為(4.3±1.2) d、(9.6±1.4) d，均明顯短于血液濾過組(5.9±1.8) d、(11.3±1.8) d以及常規(guī)治療組(6.8±1.1) d、(14.2±1.3) d，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者之間主要臨床指標(biāo)比較

2.3三組治療前后CRP、TG及AMP水平比較 治療5d后聯(lián)合治療組患者的CRP、TG及AMP水平分別為(6.3±2.2) mg/L、(4.3±2.3) mmol/L、(421.3±97.2) U/L，均明顯低于血液濾過組的(12.7±2.4) mg/L、(10.2±2.9) mmol/L、(475.8±83.5) U/L及常規(guī)治療組的(16.2±1.6) mg/L、(14.9±2.4) mmol/L、(513.7±96.4) U/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4

表4 三組患者治療前后AMP、TG 及CRP水平比較

3 討論

目前高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率逐年增高，研究認(rèn)為和甘油三酯顯著升高有關(guān)。有學(xué)者提出與非高脂血癥性胰腺炎相比，高脂血癥性胰腺炎病情一般較重，并發(fā)癥較多，預(yù)后也較差[5-7]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥性胰腺炎患者以中青年男性居多，考慮可能與他們的高脂飲食、酗酒、暴飲暴食等生活習(xí)慣有關(guān)；與此同時，研究也發(fā)現(xiàn)脂肪肝和糖尿病患者易發(fā)生高脂血癥性胰腺炎，可能與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)[8]。在高脂血癥性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展過程中, 機體可釋放大量的炎癥因子，如CRP、IL-1、IL-6、TNF等, 這些炎性因子呈“瀑布樣”反應(yīng)，引起全身炎癥反應(yīng), 臟器受損和病情持續(xù)惡化，同時高脂血癥性胰腺炎患者體內(nèi)TG較高，可引起血液高粘滯，繼而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，因此需要快速降低血清TG水平[9-10]。那么，臨床醫(yī)生如何有效治療高脂血癥性胰腺炎，防止病情進(jìn)一步加重，降低死亡率呢？現(xiàn)有的研究認(rèn)為在常規(guī)的禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌及補液等治療的前提下，聯(lián)合血液濾過能大大提高高脂血癥性胰腺炎治療效果。

近年來, 血液濾過廣泛應(yīng)用于危重病以及尿毒癥患者的救治，可快速高效清除體內(nèi)“瀑布樣”連鎖反應(yīng)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，如CRP、IL-1、IL-6、TNF等, 有效降低血液中這些炎性因子的水平，從而減輕對肺、腎、心、肝和腦的損傷程度。與此同時，血液濾過可吸附TG, 改善血液黏度，改善胰腺的微循環(huán)，有利于高脂血癥性胰腺炎的預(yù)后[11-14]。本研究也證實血液濾過可迅速清除體內(nèi)的炎性因子，有效降低血中AMP、TG及CRP水平，與常規(guī)治療組相比，可顯著降低這些炎性因子水平，同時有效緩解腹痛及縮短平均住院時間, 且無明顯的不良反應(yīng), 明顯降低患者的并發(fā)癥和病死率。本研究發(fā)現(xiàn)非諾貝特聯(lián)合血液濾過顯著提高高脂血癥性胰腺炎患者的臨床療效。貝特類藥物不僅降低甘油三酯,還可消除炎癥、穩(wěn)定斑塊、迅速改善血管內(nèi)皮功能等多項效應(yīng),廣泛應(yīng)用于動脈粥樣硬化性心臟病及高血脂患者的治療[10]。高脂血癥性胰腺炎患者體內(nèi)大量炎癥因子的釋放，非諾貝特可以降低炎癥因子的水平，可能機制與非諾貝特能夠改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制炎癥細(xì)胞的活化和泡沫細(xì)胞的形成,減少白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá),調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)因子分泌,從而具有非特異性的抗炎作用有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)非諾貝特降低TG及CRP水平，聯(lián)合血液濾過可顯著提高臨床療效。

綜上所述，與常規(guī)治療及血液濾過治療相比，采用以血液濾過聯(lián)合非諾貝特為主的治療措施能更有效地降低高脂血癥性胰腺炎患者炎癥因子水平，顯著提高臨床療效及縮短平均住院時間。確切的療效需要進(jìn)一步大規(guī)模、多中心研究。