康 媛 楊 蓉 宋芳霞 高 雪

目前，宮頸癌的發(fā)病率有早期化、年輕化的趨勢(shì)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，宮頸癌平均發(fā)病年齡較10年前相比已下降5～10歲，且越來(lái)越多的患者目前處在生育年齡[1]。隨著二胎放開政策的施行，育齡女性生育二胎的需求也逐漸增加，而目前我國(guó)宮頸癌年齡低于45歲者約占總發(fā)病人群的58%左右，其中42%的患者還未生育或僅生育一胎，對(duì)于此類患者，若能保留生育功能，對(duì)其生活、心理會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響[2]。廣泛宮頸切除術(shù)(RT)是婦科有關(guān)腫瘤根治及器官功能保留的重要手術(shù)方式，隨著臨床醫(yī)師對(duì)RT術(shù)式的深入認(rèn)識(shí)及新外科器械的發(fā)展，相繼出現(xiàn)了腹式廣泛宮頸切除術(shù)(ART)及腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(LRT)，由于不同廣泛宮頸切除術(shù)有相對(duì)各自的適應(yīng)證，出現(xiàn)了改良腹式廣泛宮頸切除術(shù)(MART)及全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(TLRT)[3]，目前，關(guān)于二者對(duì)于有生育意愿的年輕宮頸癌患者的研究較少，本文回顧性分析了我院47例有生育意愿的年輕早期宮頸癌患者使用的MART及TLRT的治療效果，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2011年1月至2015年12月收治的47例有生育意愿的年輕早期宮頸癌患，收集其病例資料及隨訪資料。所有患者經(jīng)宮頸錐形切除或陰道鏡下活檢確診為宮頸癌，患者平均年齡(29.1±3.2)歲，鱗癌35例，腺癌12例；ⅠA2期37例，ⅠB期10例；所有患者檢查未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁浸潤(rùn)；年齡低于40歲且強(qiáng)烈要求保留生育功能；術(shù)前無(wú)明顯不育因素。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將47例患者分為MART組(21例)及TLRT組(26例)，兩組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

兩組均選擇在月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備及全身臟器功能評(píng)估，陰道擦洗工作，兩組均采用氣管插管復(fù)合靜脈復(fù)合麻醉。

MART組開腹后確認(rèn)子宮及周圍韌帶是否浸潤(rùn)、腹膜后淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移。依次將髂總、髂外、腹股溝、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)切除后送快速冰凍病理檢查，將膀胱側(cè)窩進(jìn)行分離，然后打開闊韌帶后葉，將輸尿管進(jìn)行游離，細(xì)導(dǎo)尿管穿過(guò)輸尿管隧道后，提起子宮動(dòng)靜脈后不切斷子宮動(dòng)靜脈，將直腸旁間隙進(jìn)行分離，打開子宮直腸反折腹膜，將子宮直腸間隙分離、暴露，切斷骶韌帶，切除距離子宮附著處2 cm以上的宮旁組織，將子宮頸韌帶分離、切斷，打開輸尿管隧道，分離膀胱側(cè)間隙，暴露、切除主韌帶及陰道旁組織，完全暴露陰道上段2～3 cm后切開陰道壁，將陰道進(jìn)行環(huán)形切除，將雙側(cè)子宮動(dòng)脈宮頸支進(jìn)行縫扎，于宮頸內(nèi)口水平下方0.5 cm處切斷子宮頸，縫合陰道斷端及子宮體，宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管，72 h后取出。

TLRT組采用全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)，取仰臥位，將10 mm腹腔鏡穿刺套針置于劍突及肚臍臍輪的中點(diǎn)處，其余4個(gè)5 mm腹腔鏡穿刺套針置腹部雙側(cè)旁的正中線、臍水平線及兩髂前上棘連線，為手術(shù)器械進(jìn)入腹腔的部位。所有患者先行盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃順序：腹股溝深部、髂外、髂總、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)。待冰凍切片確定盆腔淋巴結(jié)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果后，先在腹腔鏡下分離子宮動(dòng)脈、子宮靜脈及輸尿管；對(duì)子宮左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈下行分支進(jìn)行縫扎；切除宮頸、宮旁組織及部分陰道上段；可吸收線在宮頸部位行環(huán)扎塑性；可吸收線縫合宮頸殘端及陰道斷端；之后宮頸管內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管，保證引流通暢，放置碘仿紗塊止血。

兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素，預(yù)防感染。

1.3 隨訪

術(shù)后兩組患者采用電話結(jié)合門診的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次，隨訪內(nèi)容為婦科檢查及TCT、HPV檢查、B超、必要時(shí)行盆腹腔MRI檢查，并給予性生活及妊娠指導(dǎo)，所有患者術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)跡象且心理狀態(tài)穩(wěn)定，建議患者嘗試自然懷孕，追蹤妊娠結(jié)局。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；②對(duì)比兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；③觀察兩組患者的術(shù)后隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

MART組的手術(shù)時(shí)間及子宮動(dòng)脈損傷均明顯優(yōu)于TLRT組，而出血總量、保留宮頸長(zhǎng)度明顯高于TLRT組，P<0.05，切除淋巴結(jié)數(shù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

MART組的住院時(shí)間較TLRT組長(zhǎng)，P<0.05，而兩組的引流量、排尿恢復(fù)時(shí)間、宮頸粘連、膀胱功能障礙對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表3。

表3 對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

2.3 兩組隨訪結(jié)果對(duì)比

MART組術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(28.3±4.2)個(gè)月，TLRT組平均隨訪時(shí)間為(27.8±4.1)個(gè)月，隨訪時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，兩組術(shù)后隨訪時(shí)均無(wú)復(fù)發(fā)病例。MART組術(shù)后有8例成功自然受孕，妊娠率為38.1%(8/21)，其中2例發(fā)生流產(chǎn)保胎失敗，流產(chǎn)率25.0%(2/8)，6例成功分娩，4例早產(chǎn)，2例足月剖腹產(chǎn)，分娩率為75.0%(6/8)。TLRT組術(shù)后14例成功自然受孕，妊娠率53.8%(14/26)，其中4例自然流產(chǎn)且保胎失敗，流產(chǎn)率28.6%(4/14)，1例后期因胎兒染色體問(wèn)題引產(chǎn)，2例早產(chǎn)，7例足月剖腹產(chǎn)，分娩率為64.2%(9/14)，兩組的妊娠率、流產(chǎn)率、分娩率對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

RT在早期宮頸癌患者中治療效果同廣泛子宮全切術(shù)，但RT可以保留子宮，保留患者的生育功能，有助于幫助有生育意愿的年輕早期宮頸癌患者[4]。以往RT手術(shù)包括開腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)，開腹手術(shù)需切斷子宮動(dòng)脈后吻合，其優(yōu)點(diǎn)是視野較好，可以充分暴露術(shù)區(qū)，容易被掌握，但會(huì)減少子宮動(dòng)脈供血，使得子宮供血足部，從而使得胎盤供血不足，降低妊娠成功率，目前二胎政策開放的情況下，生育需求的增加使得臨床上急需探索1種可以保留最佳生育狀態(tài)的RT[5]。MART是在開腹RT基礎(chǔ)上可有效分離保留子宮動(dòng)靜脈的1種手術(shù)方式，TLRT是在全腹腔鏡下行廣泛子宮頸切除術(shù)，也已被越來(lái)越多的婦科手術(shù)應(yīng)用，但二者在臨床上的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議[6]，本文回顧性分析了MART及TLRT對(duì)有生育愿望的年輕早期宮頸癌患者的療效及妊娠結(jié)果，以為臨床有生育愿望的年輕宮頸癌患者的治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，TLRT組的手術(shù)時(shí)間明顯高于MART組，主要是由于腹腔鏡僅需在腹部打孔，腹部切口較小，且手術(shù)操作僅在開孔處進(jìn)行，操作難度較大，術(shù)者操作需更加謹(jǐn)慎小心，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。而TLRT組的出血量及住院時(shí)間明顯低于MART組，也是因?yàn)楦骨荤R對(duì)患者損傷較小，對(duì)周圍組織器官干擾小，因此術(shù)中出血量少，且術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間短[7]。MART組保留宮頸長(zhǎng)度較TLRT組長(zhǎng)，子宮動(dòng)脈損傷情況低于TLRT組，主要是由于全腹腔鏡操作耗時(shí)較長(zhǎng)，其精細(xì)操作程度較開腹高，術(shù)者掌握需有一定實(shí)際經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)腹腔鏡時(shí)僅依靠單一鏡頭及顯示器觀察各器官、組織，會(huì)導(dǎo)致暴露不充分，使得觀察視野不置管，從而導(dǎo)致宮頸切除較多，子宮動(dòng)脈誤傷[8]；同時(shí)也與MART術(shù)中使用了細(xì)導(dǎo)尿管將骨骼化的子宮動(dòng)脈懸吊起來(lái)，使得子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)離了術(shù)野，減少了子宮動(dòng)脈損傷有關(guān)[9]。對(duì)于TLRT手術(shù)，臨床醫(yī)師需更加熟練腹腔鏡操作技術(shù)，來(lái)減少手術(shù)時(shí)間，避免損傷動(dòng)脈。本文中TLRT組的宮頸粘連高于MART組，可能是由于TLRT手術(shù)切斷了子宮動(dòng)脈上行支，可能減少子宮及卵巢血供，從而造成宮頸粘連。本文兩組的切除淋巴結(jié)數(shù)、引流量、排尿恢復(fù)時(shí)間、膀胱功能障礙對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明二者均可有效治療早期宮頸癌。兩組術(shù)后隨訪時(shí)均無(wú)復(fù)發(fā)病例，表明兩種手術(shù)方式均可較為徹底的切除宮旁組織及淋巴結(jié)。本研究中MART組妊娠率低于TLRT組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與MART組手術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)盆腔臟器影響較大，術(shù)后易引起盆腔粘連，導(dǎo)致術(shù)后妊娠率較低有關(guān)[10]。本文中兩組流產(chǎn)率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TLRT組的流產(chǎn)率高于MART組，可能也與TLRT組的宮頸切除過(guò)多，遺留過(guò)短有關(guān)[11]。由于TLRT開展時(shí)間不長(zhǎng)，本文所取樣本量較少，結(jié)果會(huì)存在一定偏倚，且未考慮兩種手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者長(zhǎng)期影響及對(duì)新生兒結(jié)局的影響，有待下一步深入研究。

綜上所述，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)劣，臨床上對(duì)于有生育意愿的年輕早期宮頸癌患者，需根據(jù)患者自身?xiàng)l件、腫塊大小及術(shù)者對(duì)兩種術(shù)式的掌握程度來(lái)綜合考慮選擇哪種手術(shù)方式。