陳有林 徐 艷 陳有霞

椎管內(nèi)腫瘤是椎管以及脊髓相鄰的組織結(jié)構(gòu)所發(fā)生的腫瘤，又稱為脊髓腫瘤[1]。脊髓腫瘤分髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤，可在脊髓內(nèi)任何部位發(fā)生并造成不同部位腫瘤臨床特征。臨床特征主要表現(xiàn)為初期感覺疼痛異常、肌肉無力，腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可對脊髓產(chǎn)生壓迫，嚴(yán)重者會喪失括約肌功能和肢體癱瘓[2]，因此及時的確診與治療尤為重要。目前臨床上脊髓腫瘤的治療以半椎板與全椎板顯微入路手術(shù)最為常見[3]。全椎板顯微入路手術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，存在手術(shù)切口大、術(shù)后康復(fù)慢、并發(fā)癥多等一系列問題。半椎板顯微入路在腰椎間盤髓核摘除術(shù)、椎管減壓術(shù)應(yīng)用廣泛,用于椎管腫瘤切除術(shù)卻存在爭議[4]。因此本文針對半椎板與全椎板顯微入路手術(shù)用于椎管內(nèi)腫瘤切除進(jìn)行研究與分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年9月期間在我院行錐管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者138例，其中男性76例，女性62例；年齡28～51歲，平均年齡(32.37±6.73)歲；病程0.1～6.2年，平均病程(3.37±1.73)年；腫瘤部位：頸段30例，胸段64例，腰段44例；腫瘤類型：髓外腫瘤96例，髓內(nèi)腫瘤42例。根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組69例。對照組：男性37例，女性32例；年齡28～51歲，平均年齡(32.49±6.80)歲；病程0.1～6.2年，平均病程(3.29±1.69)年；腫瘤部位：頸段15例，胸段33例，腰段21例；腫瘤類型：髓外腫瘤49例，髓內(nèi)腫瘤20例。觀察組：男性39例，女性30例；年齡28～51歲，平均年齡(32.26±6.61)歲；病程0.1～6.2年，平均病程(3.47±1.76)年；腫瘤部位：頸段15例，胸段31例，腰段23例；腫瘤類型：髓外腫瘤47例，髓內(nèi)腫瘤22例。2組之間的性別、年齡、腫瘤部位及類型等對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)確診為椎內(nèi)腫瘤的患者；②能參與后期隨訪的患者；③簽訂知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除術(shù)前已經(jīng)伴發(fā)脊柱畸形者；②排除合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

觀察組采用半椎板顯微入路手術(shù)，具體方法如下：患者術(shù)前經(jīng)X線確定病變節(jié)段并標(biāo)記，取俯臥位全身麻醉，經(jīng)后正中切口1.2～1.5 cm，縱行切開皮膚和皮膚下脂肪并逐層分離至棘突，在保護(hù)好棘上韌帶和棘間韌帶的前提下分離椎旁肌至病灶階段并牽開肌肉擴(kuò)大視野，采用高速磨鉆磨掉對應(yīng)半椎板至棘突基底部。腫瘤先行囊內(nèi)切除，處理好腫瘤供血動脈沿腫瘤上極逐漸與骨髓分離并分塊切除。腫瘤切除后止血并逐層縫合。

對照組采用傳統(tǒng)全椎板顯微入路手術(shù)，具體方法如下：術(shù)前及麻醉與觀察組一致，經(jīng)后正中切口1.2～1.5 cm，縱行切開皮膚和皮膚下脂肪并逐層分離至棘突，采用椎板咬骨鉗咬掉棘突、棘上韌帶和棘間韌帶以及兩側(cè)椎板，在腫瘤切除后止血逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組患者臨床效果、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效。臨床效果指標(biāo)包括術(shù)中時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間以及出院時間。并發(fā)癥包括切口感染、肌無力、腦脊漏液以及脊柱不穩(wěn)。遠(yuǎn)期療效時間為術(shù)后6個月采用Mccorick功能[5]分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，顯效為Ⅳ級，有效為Ⅲ級，無效為Ⅱ級，加重為Ⅰ級。有效率為(Ⅳ+Ⅲ)/總例數(shù)×100%。脊椎穩(wěn)定性比較。將術(shù)前MRI 及 CT檢查結(jié)果與患者術(shù)后6個月的檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，手術(shù)節(jié)段脊柱正位曲度變化≥12°或側(cè)位曲度變化≥15°為脊柱不穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床效果的比較

觀察組患者在術(shù)中時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間以及住院時間方面顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的臨床效果比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.64%，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.427，P=0.023)，見表2。

2.3 2組患者遠(yuǎn)期療效的對比

術(shù)后6個月觀察組有效率(89.56%)優(yōu)于對照組(72.46%)(χ2=4.365，P=0.041)，脊柱穩(wěn)定性觀察組優(yōu)于對照組(χ2=3.984，P=0.046)，見表3。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率(例，%)

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤是椎管以及脊髓相鄰的組織結(jié)構(gòu)所發(fā)生的腫瘤，屬于神經(jīng)外科常見病[1]，目前其具體病因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳、外傷以及環(huán)境有密切關(guān)系[6]。腫瘤初期會感覺疼痛異常、肌肉無力，腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可對脊髓產(chǎn)生壓迫，嚴(yán)重者會出現(xiàn)喪失括約肌功能和肢體癱瘓[7]。因此當(dāng)確診為椎管內(nèi)腫瘤時應(yīng)及時治療。目前臨床上主要以外科手術(shù)為主要治療手段，又以全椎板顯微入路最為常見，并取得了一定效果[3]。但是全椎板顯微入路手術(shù)需要咬除患者棘突、棘上韌帶和棘間韌帶以及病灶兩側(cè)椎板，造成手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大以及康復(fù)速度慢，同時對脊柱組織破壞較大，對后期脊柱穩(wěn)定有嚴(yán)重影響[8]。隨著醫(yī)療條件的逐步提升，椎管腫瘤手術(shù)如何維持脊柱穩(wěn)定日益受到國內(nèi)外關(guān)注，Nong等學(xué)者研究報道[9]在術(shù)后行椎板節(jié)骨原位再植，以求維持脊柱穩(wěn)定性，但有引起椎管狹窄的可能并且植骨融合需要長期臥床。而本文在對2組患者采用半椎板顯微入路進(jìn)行手術(shù)與傳統(tǒng)全椎板顯微入路手術(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)觀察組患者在術(shù)中時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間以及住院時間方面顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義， 兩組患者術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.64%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月，觀察組有效率為89.56%，對照組有效率為72.46%，組間比較，觀察組效果更顯著。這與何明杰等[10]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。原因與半椎管顯微入路手術(shù)只需要咬除患者一半的椎板以及部分棘突基底部，對棘上韌帶和棘間韌帶以及病灶對側(cè)椎板無傷害，這就最大限度地保存了椎體結(jié)構(gòu)和完整性，對術(shù)后脊柱穩(wěn)定性起到關(guān)鍵作用，同時縮小了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生和加快患者恢復(fù)速度。

綜上所述，我們認(rèn)為半椎體顯微入路手術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中能最大限度地保存脊柱組織完整性，有利于脊柱穩(wěn)定，同時手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)速度更快。