李冬妹 王洪武 張楠 鄒珩 張潔莉 白秀云 孫欣

應(yīng)急總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100028

氣道內(nèi)的惡性腫瘤最常見為鱗癌，根據(jù)其病變部位可分管內(nèi)型、管壁型、管外型和混合型。氣道內(nèi)的惡性腫瘤常引起管腔的狹窄、梗阻或阻塞，發(fā)現(xiàn)時85%的患者失去手術(shù)時機。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)氣管鏡下腔內(nèi)治療，如熱療 (激光、高頻電、氬等離子體凝切術(shù)、微波)、冷凍、藥物 (光動力、緩釋化療藥)及腔內(nèi)放療(后裝放療、放療粒子)等成為氣管內(nèi)及氣管旁病變的主要治療方法。這些方法的聯(lián)合應(yīng)用，可達到根治或姑息性治療效果[1-4]。

不同的中心氣道狹窄類型會選擇不同的氣管鏡介入治療方法，對伴有外壓性中心氣道狹窄的患者需放置氣管支架擴寬氣道、改善通氣。不同的中心氣道狹窄類型經(jīng)氣管鏡介入治療后療效及預(yù)后有無差異尚無相關(guān)報道。本研究旨在探討惡性中心氣道狹窄的狹窄類型與氣管鏡介入治療療效及預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年6月至2016年7月于應(yīng)急總醫(yī)院 (原煤炭總醫(yī)院)住院，有病理證實為肺鱗癌的混合型惡性中心氣道狹窄的患者，有呼吸困難癥狀，中心氣道狹窄程度＞60%，無葉、段支氣管受累的的連續(xù)患者60例 (排除單純外壓性狹窄)。其中不伴有外壓性狹窄的患者 (A組)進行單純氣管鏡削瘤治療30例，伴有外壓性狹窄的患者 (B組)進行氣管鏡削瘤同時聯(lián)合覆膜氣管支架治療30例，氣管鏡介入治療后進行常規(guī)放療、化療或支持治療。兩組間患者性別、年齡、病變部位以及腫瘤分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。

1.2 儀器、設(shè)備及治療方法 所有患者均在全身麻醉狀態(tài)下采用硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡下完成操作。大部分患者氣管鏡介入治療術(shù)前做胸部增強CT了解病變血供情況，如腫瘤CT值增加40 Hu以上，氣管鏡介入治療術(shù)前需行支氣管動脈栓塞治療，以降低氣管鏡術(shù)中大出血風(fēng)險。

所用硬質(zhì)氣管鏡為德國Tutlingen產(chǎn)品Karl Storz。所用電子支氣管鏡為日本PENTAX公司產(chǎn)品EPM-3500和日本OLYMPUS公司產(chǎn)品BF-1T260及BF-290。

麻醉科給予患者全身麻醉后，在軟質(zhì)氣管鏡引導(dǎo)下插入硬質(zhì)鏡[1]，然后接高頻噴射通氣儀 (頻率20次/min)，維持血氧飽和度在90%以上。

1.2.1 氬氣刀 氬等離子體凝固 (Argon plasma coagulation，APC)所用設(shè)備為德國產(chǎn)CESEL 3000型。將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端 (能見到探針標(biāo)志為準(zhǔn))，在距病灶0.5 cm以內(nèi)時開始燒灼。APC輸出功率為30～50 W，氬氣流量為0.8～1.6 L/min，用活檢鉗取出碳化凝固的組織。

1.2.2 二氧化碳冷凍 冷凍儀采用北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型和德國ERBE冷凍儀。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9～2.3 mm，探針末端長度5 mm。冷源為液態(tài)二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進到腫瘤內(nèi)，冷凍5～10 s，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其黏附的腫瘤組織取出，必要時再插入探頭，直至將氣管腔內(nèi)的腫瘤全部取出[2]。凍取后如有出血，則結(jié)合APC止血。

1.2.3 電圈套器套扎 電圈套器型號為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。將電圈套器連接在高頻電刀上。通過電子支氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上，然后啟動高頻電凝、電切，將腫瘤切下。再用光學(xué)活檢鉗或冷凍儀探頭將切下的腫瘤取出。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.4 內(nèi)支架治療 支架為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)金屬支架和Novatech S.A.生產(chǎn)的DUMON硅酮支架。按說明書進行置入和釋放。

1.2.5 支氣管動脈栓塞術(shù) 對術(shù)前增強CT掃描提示病變強化后CT值增加30 Hu以上者術(shù)前行支氣管動脈栓塞術(shù)。經(jīng)股動脈穿刺插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至胸4至胸6水平，尋找支氣管動脈開口。確定導(dǎo)管插入支氣管動脈后進行造影，了解病變性質(zhì)、范圍、血供及血管解剖情況。將導(dǎo)管深入支氣管動脈、顆粒樣栓塞物與造影劑混合，置于5 ml注射器內(nèi)，在電視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管慢慢推注，并觀察血流阻斷情況。栓塞后重復(fù)血管造影，了解栓塞情況，滿意后拔管，穿刺部位壓迫止血，加壓包扎。本組中5例 (16.7%)由于術(shù)前胸部增強CT提示腫瘤血供豐富，氣管鏡介入治療前行支氣管動脈栓塞術(shù)。

1.3 療效判斷 卡氏評分 (Karnofsky，KPS，百分法)功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)，體力狀況評分：正常，無癥狀和體征100；能進行正常活動，有輕微癥狀和體征90；勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征80；生活可自理，但不能維持正常生活工作70；生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助60；常需人照料50；生活不能自理，需要特別照顧和幫助40；生活嚴(yán)重不能自理30；病重，需要住院和積極的支持治療20；重危，臨近死亡10；死亡0。

氣促指數(shù)評分參照ATS制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級為正常；1級為快步行走時出現(xiàn)氣促；2級為平常速度步行時出現(xiàn)氣促；3級為平常速度步行時因氣促而停止步行；4級為輕微活動后出現(xiàn)氣促。狹窄程度=(正常管腔直徑-最窄處管腔直徑)/正常管腔直徑×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計分析。組間比較應(yīng)用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)氣管鏡介入治療后呼吸困難癥狀均明顯改善，KPS評分及氣促評分術(shù)后明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)；組間比較，A組術(shù)后氣促評分明顯優(yōu)于B組，氣管鏡介入治療費用明顯低于B組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。A組氣道狹窄無進展時間以及生存期明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，見表2、3。

表3 組間療效比較

B組氣道狹窄進展的主要原因是支架兩端新生物堵塞管腔，部分為增生的肉芽腫，部分為腫瘤沿支架后方縫隙繼續(xù)生長超出支架邊緣，導(dǎo)致氣道再次狹窄，1例因出現(xiàn)支架移位導(dǎo)致管腔再狹窄。本研究隨訪截止至2017年12月31日，A組共死亡14例 (46.7%)，B組死亡26例 (86.7%)。其中B組有6例死于支架相關(guān)性感染 (stent-associated respiratory tract infection，SARTI)，其中位生存期68 d。

3 討論

隨著呼吸介入的不斷發(fā)展，中心氣道惡性腫瘤逐漸受到廣大醫(yī)生的重視。微創(chuàng)的氣管鏡介入治療可以有效、迅速地改善患者呼吸困難癥狀[3-5]。為了解惡性中心氣道狹窄的狹窄類型是否與氣管鏡介入治療的療效及預(yù)后相關(guān)，進而進行了相關(guān)研究。入選的兩組患者一般狀況相近，男女比例、年齡以及氣道狹窄部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，氣管鏡介入治療術(shù)前KPS評分、氣促評分以及氣道狹窄程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組患者氣管鏡介入治療術(shù)前、術(shù)后比較 (±s)

表2 2組患者氣管鏡介入治療術(shù)前、術(shù)后比較 (±s)

注：KPS為卡氏評分；與同組術(shù)前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) KPS評分術(shù)前 術(shù)后氣促評分術(shù)前 術(shù)后狹窄程度 (%)術(shù)前 術(shù)后A組 30 67.0±2.2 84.3±1.6a 2.9±0.1 0.7±0.1a 80.2±2.3 22.3±1.7a B組 30 57.3±3.1 75.0±2.1a 3.2±0.1 1.1±0.1a 83.8±1.6 21.0±2.1a t值 1.973 3.445 1.733 3.496 0.459 0.597 P值 0.074 0.585 0.185 0.003 0.931 0.448

研究結(jié)果表明，無論是否伴有外壓性氣道狹窄，惡性中心性氣道狹窄患者經(jīng)過氣管鏡介入治療，術(shù)后呼吸困難癥狀以及生活質(zhì)量均得到了明顯改善，說明氣管鏡下削瘤治療以及內(nèi)支架治療均為有效的治療手段，可迅速緩解患者呼吸困難癥狀。但兩組間的術(shù)后氣促評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后氣道狹窄程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原則上來講，氣促評分應(yīng)無明顯差異。但本研究中出現(xiàn)了不同的結(jié)果，分析其原因，考慮可能為：氣促評分與患者主觀感受關(guān)系密切，患者氣管內(nèi)置入支架后可能因患者存在異物感或出現(xiàn)支架表面痰液潴留等因素而降低了患者的舒適度，主觀感受促使氣促評分偏高。

所有患者經(jīng)過氣管鏡介入治療后均進行了全身化療、外放療或支持治療等進一步治療，不伴有外壓性惡性中心氣道狹窄組 (A組)氣道狹窄無進展時間要明顯長于伴有外壓性惡性氣道狹窄組 (B組)。B組中位生存期68 d，有6例死于SARTI，其生存期遠遠低于其他患者。因此，SARTI是氣管支架置入術(shù)后的一個迫切需要解決的問題。一項薈萃分析顯示[6-7]，納入來自23項臨床研究的509例SARTI患者，SARTI發(fā)生率19%，常見致病菌為金黃色葡萄球菌 (39%)、銅綠假單胞菌(28%)、真菌感染 (22%)。SARTI病死率較高，最高達68%。本項研究中，SARTI病死率為23.1%(6/26)。積極治療SARTI有助于降低支架置入術(shù)相關(guān)病死率、有助于延長其生存期。

以上研究結(jié)果表明，對于惡性中心氣道狹窄患者，無論是否伴有外壓性狹窄，氣管鏡介入治療均可快速、顯著地改善通氣，方法安全，短期療效顯著；伴有外壓性狹窄的混合型中心氣道狹窄患者預(yù)后更差。氣管鏡介入削瘤治療技術(shù)對術(shù)者及整個治療團隊的治療經(jīng)驗要求較高，本研究中所有削瘤患者均在全身麻醉狀態(tài)下、硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡完成，術(shù)中均使用了二氧化碳冷凍儀凍取腫瘤、APC燒灼止血治療。本研究中無1例出現(xiàn)術(shù)中大出血、窒息甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前增強CT為必須檢查項目，如病變強化明顯，氣管鏡介入治療術(shù)前建議行支氣管動脈栓塞術(shù)，以降低氣管鏡術(shù)中大出血風(fēng)險[8-10]。如無法行支氣管動脈栓塞術(shù)或無法找到責(zé)任血管，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇削瘤治療。