楊麗青 高凌云

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院東院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610100

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA)是臨床常見的非發(fā)酵桿菌，屬于革蘭染色陰性桿菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。PA也是支氣管擴(kuò)張癥患者最常見的致病微生物，它可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者肺功能惡化、反復(fù)急性加重，增加病死率[1-4]。因此，及早的識(shí)別支氣管擴(kuò)張患者感染PA的危險(xiǎn)因素，有利于疾病的預(yù)后。目前，關(guān)于支氣管擴(kuò)張患者的感染PA的危險(xiǎn)因素調(diào)查較少，本研究對(duì)感染PA的支氣管擴(kuò)張患者和非感染PA的支氣管擴(kuò)張患者的臨床資料進(jìn)行分析，篩選支氣管擴(kuò)張患者感染PA的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 四川省人民醫(yī)院(東院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2014年10月至2016年10月所有確診的支氣管擴(kuò)張癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床及胸部高分辨CT確診的支氣管擴(kuò)張患者；(2)有咳嗽、咳痰、膿痰等呼吸道感染癥狀；(3)非同日的兩次痰培養(yǎng)結(jié)果為PA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD、肺結(jié)核、支氣管哮喘患者；(2)痰培養(yǎng)不合格者。根據(jù)患者的痰培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)生PA感染的病例列為觀察組，未發(fā)生PA感染的列為對(duì)照組。

1.2 研究方法 對(duì)患者的年齡、性別、患病時(shí)間、既往相關(guān)病史(包括肺結(jié)核、麻疹、百日咳和肺炎)、吸煙史、吸煙指數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、支氣管擴(kuò)張影像學(xué)類型(包括柱狀型、囊狀型和囊柱狀型)、支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分(運(yùn)用改良Reiff評(píng)分[5]來評(píng)估支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度，該評(píng)分將右肺中葉及左肺舌葉均看作一個(gè)單獨(dú)的肺葉，雙肺共計(jì)6葉。對(duì)支氣管擴(kuò)張的范圍及形態(tài)，即柱狀型為1分，囊柱狀型為2分，囊狀型為3分，進(jìn)行綜合評(píng)分，最低0分，最高為18分)、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、PaO2、PaCO2、近3個(gè)月使用廣譜抗生素、近1個(gè)月口服糖皮質(zhì)激素、過去1年內(nèi)是否發(fā)生支氣管擴(kuò)張急性加重、過去1年內(nèi)支氣管擴(kuò)張急性加重次數(shù)、過去1年內(nèi)因支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致住院的次數(shù)進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行單因素分析和logistic回歸分析支氣管擴(kuò)張患者感染PA的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共納入病例422例，其中PA感染組79例，男26例，女53例，年齡(61.62±11.22)歲，年齡范圍23～84歲，非PA感染組343例，其中男175例，女168例，年齡(60.70±12.9)7歲，年齡范圍18～97歲，。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但性別構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 支氣管擴(kuò)張患者感染PA危險(xiǎn)因素的單因素分析 女性、患病時(shí)間長、既往相關(guān)病史、吸煙史、支氣管擴(kuò)張影像學(xué)類型、支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分高、PaCO2水平高、近3個(gè)月使用廣譜抗生素、近1個(gè)月口服糖皮質(zhì)激素、平均住院天數(shù)長、過去1年是否發(fā)生支氣管擴(kuò)張急性加重，過去1年支氣管擴(kuò)張急性加重次數(shù)以及過去1年內(nèi)因支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的住院次數(shù)是支氣管擴(kuò)張患者感染PA的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表1。

2.3 支氣管擴(kuò)張患者感染PA危險(xiǎn)因素的logistics回歸分析 結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)意義的13個(gè)變量進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，結(jié)果顯示：支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分高、過去1年內(nèi)是否發(fā)生急性加重，過去1年內(nèi)急性加重的次數(shù)和過去1年內(nèi)因支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的住院次數(shù)是支氣管擴(kuò)張感染PA的重要危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表1 支氣管擴(kuò)張癥患者感染PA的危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 支氣管擴(kuò)張癥患者感染銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素logistics回歸分析

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥是指各種原因，特別是呼吸道慢性感染所導(dǎo)致的支氣管管壁彈力結(jié)締組織及肌肉永久性的破壞，從而引起支氣管及細(xì)支氣管持久性的異常擴(kuò)張，是多種異質(zhì)性疾病的共同結(jié)果，是臨床常見的結(jié)構(gòu)性肺病。支氣管擴(kuò)張患者氣道結(jié)構(gòu)的異?？蓪?dǎo)致黏液的清除障礙，易于細(xì)菌定植，發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，而反復(fù)感染可加重氣道結(jié)構(gòu)的破壞，引起惡性循環(huán)。近年研究表明，PA在支氣管擴(kuò)張患者的病原微生物中占有十分重要的地位，它可引起肺功能的下降和影像學(xué)的進(jìn)展，從而可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者更高的病死率，更頻繁的急性加重次數(shù)和入院次數(shù)[1-4]。因此，及早識(shí)別支氣管擴(kuò)張癥患者感染PA的危險(xiǎn)因素，有利于疾病的治療及改善疾病的預(yù)后。

我國PA下呼吸道感染診治專家共識(shí)[6]指出慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支氣管擴(kuò)張癥是PA致下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素之一。在呼吸系統(tǒng)疾病中，目前關(guān)于PA感染危險(xiǎn)因素主要是對(duì)COPD的研究，包括：(1)近期住院史；(2)有經(jīng)常 (＞4個(gè)療程/年)或近期 (近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；(3)病情嚴(yán)重 [第一肺用力呼氣容積 (forced expiratory expiratory volumi in one second，F(xiàn)EV1)＜30%]；(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素 (近2周口服潑尼松＞10 mg/d)是COPD急性加重期感染PA的危險(xiǎn)因素[7]，但關(guān)于支氣管擴(kuò)張患者感染PA危險(xiǎn)因素的調(diào)查較少，因此，本研究根據(jù)COPD及下呼吸道感染PA的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多種因素的共同作用導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者易發(fā)生PA感染。女性、患病時(shí)間長、既往相關(guān)病史、吸煙史、支氣管擴(kuò)張影像學(xué)類型、支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分高、PaCO2水平高、近3個(gè)月使用廣譜抗生素、近1個(gè)月口服糖皮質(zhì)激素、平均住院天數(shù)、過去1年是否發(fā)生支氣管擴(kuò)張急性加重，過去1年支氣管擴(kuò)張急性加重次數(shù)以及過去1年內(nèi)因支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的住院次數(shù)是支氣管擴(kuò)張癥患者感染PA的相關(guān)危險(xiǎn)因素；支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分高、過去1年內(nèi)是否發(fā)生急性加重，過去1年內(nèi)急性加重的次數(shù)和過去1年內(nèi)因支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的住院次數(shù)是支氣管擴(kuò)張癥患者感染PA的重要危險(xiǎn)因素。

有研究顯示，支氣管擴(kuò)張患者感染PA感染以女性更為多見，少有吸煙史，更易表現(xiàn)為咳痰、咯血，癥狀持續(xù)時(shí)間長[8]。本調(diào)查也顯示，支氣管擴(kuò)張患者感染PA以女性更為多見，平均患病時(shí)間長于未感染組，既往感染史以肺結(jié)核感染常見，但吸煙患者更為多見，與既往研究結(jié)果有差異。分析原因，長期吸煙對(duì)氣管及支氣管均可產(chǎn)生損害，引起肺功能下降，同時(shí)吸煙還可以導(dǎo)致氣道黏液分泌物增加，導(dǎo)致支氣管黏膜的清除能力下降，從而更易檢出致病菌。

李詝等[9]認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為囊狀型較柱狀型病情重，運(yùn)用改良Reiff評(píng)分來評(píng)估支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，表明影像學(xué)呈現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重[5]，PaO2及PaCO2可反應(yīng)機(jī)體的呼吸功能，當(dāng)存在二氧化碳潴留時(shí)，往往提示通氣功能不佳。本調(diào)查顯示，柱狀型支氣管擴(kuò)張癥患者較少感染PA，感染PA的支氣管擴(kuò)張患者支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分及PaCO2水平均高于未感染組，同時(shí)支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分是支氣管擴(kuò)張患者感染PA的重要危險(xiǎn)因素。因此，支氣管擴(kuò)張患者氣道破壞越嚴(yán)重，越易導(dǎo)致氣道分泌物潴留于氣管內(nèi)，滋生大量的細(xì)菌，更易發(fā)生PA感染。

共識(shí)指出[6]皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞、機(jī)體免疫功能低下，長期住院、反復(fù)使用三代頭孢菌素、碳青霉烯類和含酶抑制劑青霉素類抗菌藥均是導(dǎo)致PA下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。PA為條件致病菌，也是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌。長期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，免疫力低下，從而更易感染條件致病菌。住院時(shí)間長，發(fā)生院內(nèi)感染的概率會(huì)增大。本調(diào)查也顯示，支氣管擴(kuò)張患者感染PA組近3個(gè)月使用廣譜抗生素、近1個(gè)月口服糖皮質(zhì)激素病例多于未感染組，感染PA組支氣管擴(kuò)張患者的平均住院天數(shù)長于未感染組。Araujo等[10]研究顯示，頻繁惡化是影響慢性PA感染的支氣管擴(kuò)張患者長期臨床效果的關(guān)鍵因素。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，過去1年內(nèi)是否發(fā)生急性加重，過去1年內(nèi)急性加重的次數(shù)和過去1年內(nèi)因支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的住院次數(shù)是支氣管擴(kuò)張癥患者感染PA的重要危險(xiǎn)因素，與既往該研究結(jié)論一致。疾病頻繁惡化，反復(fù)住院，可致機(jī)體免疫功能下降，頻繁使用抗生素，院內(nèi)獲得感染概率增加，從而導(dǎo)致PA菌感染增加。

綜上所述，在臨床工作中，需重視支氣管擴(kuò)張癥患者感染PA危險(xiǎn)因素的篩查，對(duì)于長期使用廣譜抗生素或激素治療，胸部影像學(xué)支氣管擴(kuò)張CT評(píng)分高，頻繁急性加重的支氣管擴(kuò)張患者需高度關(guān)注，制定完善的治療措施，改善該類患者預(yù)后。