(西南石油大學 四川 成都 610500)

一、背景與起因

精神衛(wèi)生問題是影響經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。當前，我國嚴重精神障礙患者人數(shù)眾多，患病率居高不下且因病致殘、致貧現(xiàn)象十分突出。社區(qū)康復服務是精神障礙患者恢復生活自理能力和社會適應能力，最終擺脫疾病、回歸社會的重要途徑，是多學科、多專業(yè)融合發(fā)展的社會服務。

近年來，在各級黨委政府的領導下，相關部門積極探索推動“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區(qū)康復服務工作，取得了良好成效，但與精神障礙患者的社區(qū)康復服務需求相比，還存在服務供給不足、區(qū)域發(fā)展不平衡、工作機制不健全等突出問題。

加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展，是貫徹落實“健康中國2030”規(guī)劃綱要，努力實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”目標的重要舉措，是貫徹落實《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，堅持預防、治療、康復相結合的原則，補齊精神衛(wèi)生康復體系短板的必然要求，有利于預防精神障礙患者致殘致貧，有利于促進患者家庭減輕負擔、精準脫貧、加快全面小康進程，對于促進患者家庭幸福和社區(qū)和諧，維護社會穩(wěn)定具有重要意義。

成都市HX街道登記在冊的精神障礙者為30余人，精神障礙者完成醫(yī)院治療及康復階段后回歸社區(qū)繼續(xù)進行社區(qū)康復，但因復雜的各種因素糾纏，精神障礙者回歸社區(qū)后往往發(fā)生如反復入院、失學失業(yè)、服藥困難、形象負面、社交退化、經濟壓力、家庭摩擦及社會排斥等現(xiàn)象，嚴重者甚至釀成家庭悲劇，需要尤為凸出、迫切。

基于馬斯洛需求層次理論，我們看到，社區(qū)中的精神障礙者仍然存在不同層次的需要。他們康復并回歸社區(qū)的過程也可以看做是不同層次的需求得到回應和滿足的過程。因此，本項目以馬斯洛需求層次理論為指導，從需求的角度去看待和分析社區(qū)中的精神障礙患者，并開展有針對性的服務，具體回應他們的需要，協(xié)助他們更好地進行社會參與、社區(qū)康復。

二、做法與經過

馬斯洛需求層次理論將人類需求分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求。社區(qū)康復由五個部分組成：健康、教育、謀生、社會、賦能，每個部分又有五個要素：

健康教育生存社會賦能健康促進幼年教育技能發(fā)展他人幫助倡導與溝通疾病預防基礎教育自我營生人際關系婚姻家庭社會動員醫(yī)療保健中高等教育有薪就業(yè)文化宗教藝術政治參與康復治療非正式教育金融服務休閑娛樂活動自助小組輔助器具終生學習社會保護司法殘疾人組織

本項目以“馬斯洛需求層次理論”為指導，以“社區(qū)康復”為服務框架，并將服務分為三個階段：

(一)準備階段

利川在街道黨工委的統(tǒng)一領導下，制定服務推進計劃，并通過街道及社區(qū)平臺，獲取服務對象臺賬。同時走訪街道及社區(qū)，了解本地環(huán)境、社區(qū)生態(tài)，并就服務對象信息進行溝通和補充，為后續(xù)家訪、評估工作做準備。

(二)跟進階段

根據前期的走訪、信息收集及評估，我們梳理了服務框架：

內容備注生理及安全需求個案家訪根據實際情況安排家訪,逐步完善服務對象檔案記錄及分析需要服務轉介根據服務對象的實際需要,鏈接醫(yī)療資源,進行服務轉介醫(yī)療跟進邀請社區(qū)衛(wèi)生服務中心一同家訪,為有需要的對象提供藥物管理等醫(yī)療跟進社交需求自助互助小組針對服務對象及家庭照顧者,以小組形式,開展壓力管理、社交訓練等內容,協(xié)助他們自助互助,能力提升,建立支持網絡康樂活動以社會參與為主體,鼓勵服務對象回歸社會。同時協(xié)助家庭照顧者減壓尊重及自我實現(xiàn)需求藝術手工小組針對服務對象,以小組形式,開展藝術手工小組,協(xié)助他們增強自信,獲得尊重及成就感

1.生理及安全需求

我們主要通過個案家訪、服務轉介、醫(yī)療跟進等內容來回應服務對象的生理及安全需要。

(1)家庭探訪：根據項目需要及服務經驗，利川社工設計了一套家訪及個案工作表格，通過家訪、電話訪問等方式，完成了53戶服務對象的信息收集。并對服務對象信息進行整理、匯總、需求評估，對服務對象所需的服務類別、服務頻率等進行評估，這也是和他們建立關系的重要過程。

(2)服務轉介及醫(yī)療跟進：服務對象蘇XX，患精神分裂癥，母親重度腦梗，家庭依靠各種政府補貼及父親打零工維持。在長期的壓力下，父親開始精神失常，并有明顯的疾病特征。在此情況下，社工啟動危機介入，與街道、社區(qū)保持信息互通，跟進蘇父的身體狀況，并同醫(yī)療機構聯(lián)系并咨詢。社工在這個過程中堅持保護安全、案主自決的原則，為蘇父提供信息及政策咨詢，并在蘇父愿意的情況下，鏈接社區(qū)及醫(yī)院資源，順利完成醫(yī)療服務轉介工作。在蘇父入院治療階段，利川社工重點關注其他家庭成員的情緒及家庭照顧，協(xié)助家屬與醫(yī)院保持聯(lián)系，了解治療效果及進度，同時和街道、社區(qū)及其他組織開展個案協(xié)調會，梳理各部門幫扶政策及其他資源，并為蘇父作出院準備。這個過程中，三社聯(lián)動，分工合作。

另外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有重精個案管理的職能，利川也積極和HX社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)系、溝通，并邀請他們參與主題活動、服務協(xié)調和個案討論等環(huán)節(jié)。

2.社交需要

精神障礙者及家屬受病恥感及社會污名化等影響，社會參與少，社交功能退化，社會支持網絡缺位，因此利川通過自助互助小組開展精神障礙者的社交訓練，通過康樂活動支持精神障礙者社會參與，同時鏈接志愿者資源提供喘息服務。

(1)自助互助小組：在家訪中，利工了解到有年輕的服務對象期望在未來可以有一份工作，但因長時間與社會脫節(jié)，他們在管理自我形象、學習溝通技巧、選擇工作內容、調整作息時間等不同方面存在明顯的需要。因此社工開展就業(yè)支持小組，通過小組內容回應上述需要的同時，也運用小組動力及社工引導，促進精神障礙者的同輩支持和自助互助。

(2)康樂活動：社區(qū)康復框架中，休閑娛樂活動是最能夠吸引精神障礙者及家屬參與、且最讓他們感覺到放松的服務形式，能夠很好的促進服務對象恢復社會參與，因此我們開展了端午節(jié)主題活動及秀麗東方外出活動等。我們也招募了普通社區(qū)居民作為志愿者，在活動中為精神障礙者提供照護，為家屬提供喘息服務。

3.尊重及自我實現(xiàn)需要

(1)藝術手工小組：我們在服務中發(fā)現(xiàn)，很多服務對象因為被標簽和污名，無用感尤為凸出，甚至家屬也會覺得精神障礙者患了病就“什么都不行，也什么都干不好”，精神障礙者被尊重并實現(xiàn)自我的需要明顯。因此，項目通過手工小組的方式來增強精神障礙者的自信，協(xié)助他們通過完成作品來獲得成就感，并透過這個過程來進行自我倡導及社區(qū)教育。

(三)結束階段

在服務的結束階段，社工和服務對象進行告別的同時，在征得服務對象同意的情況下，也將有跟進需要的服務對象轉介給本地合適的機構，如社會關愛援助中心。

三、成效與反響

(一)成效

1.補充基層工作內容

項目的開展協(xié)助街道及社區(qū)對轄區(qū)精神障礙群體的現(xiàn)狀及需要有了更全面的了解，也補充了對精神障礙者管理和服務。

2.豐富個案管理服務

社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務包括嚴重精神障礙個案管理服務，而受限于人力及精力不足，精神障礙個案管理服務往往是一種力不從心的局面。而本項目的實施對于重性精神障礙個案管理服務起到了補充和豐富作用。

3.改善服務對象困境

通過為期一年的項目服務開展，轄區(qū)精神障礙者、家屬對于社工有了認識，也感受到了來自黨和政府以及社會大眾對于特殊群體的關注和關心。本項目基于三社聯(lián)動，通過社會工作專業(yè)的參與，且鏈接其他相關專業(yè)及部門資源，共同開展社區(qū)康復服務，服務過程中經歷了許多的挑戰(zhàn)，但是我們仍欣喜的看到了服務對象在過程中的點滴變化。

4.探索服務協(xié)調機制

精神障礙社區(qū)康復服務一定是需要包括社會工作、康復治療、心理咨詢等多專業(yè)，以及民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生等多部門共同參與、分工合作，并在具體服務中建立服務協(xié)調機制。項目實施中，針對服務對象的實際困難，利川聯(lián)動街道、社區(qū)等多部門共同協(xié)調、參與，這也即是探索該機制的過程。我們相信協(xié)調機制的建立將會推動社區(qū)康復服務的發(fā)展，保障服務對象的康復及權益。

5.創(chuàng)新社會治理服務

在三社聯(lián)動的框架下，精神障礙社區(qū)康復服務的探索對于營造殘疾人友好社區(qū)、創(chuàng)新社會治理服務起到了助力作用。項目從關注社區(qū)特殊群體切入，推動社工、社區(qū)和社會組織資源聯(lián)動，推動成立自助互助組織，輔以倡導及社區(qū)教育行動，促進人與人之間鄰里相親、出入相友的氛圍，推動社區(qū)更加和諧、溫暖。

(二)反響

項目服務得到了街道、社區(qū)和服務對象的認可，服務對象及家屬反響熱烈。結項評估中，服務對象及家屬回顧了他們的參與過程，家屬分享了他們看到服務對象的改變“開始敢走出來參加活動了”“以前幾乎很少與他人打招呼，現(xiàn)在膽子也大了”，社區(qū)代表與分享他們今天見到的服務對象和以前的區(qū)別：“以前和TA說話，從來不會有眼神的交流，今天看到敢看著我說話了”。并且基于三社聯(lián)動的服務協(xié)調機制探索也得到了認可。

四、經驗與啟示

(一)明確長期陪伴的服務策略及方向

精神障礙者的問題及需要復雜，服務很難在短時間看到明顯的改變，精神障礙社區(qū)康復服務一定是長期且持續(xù)性的陪伴式服務。

(二)堅持以人為本、以需求為導向

我們相信“人在情境中”，看待精神病人，首先是人，其次是病，因此我們的服務將是以人為本，回應需要。

(三)強調跨專業(yè)的服務意識及能力

眾所周知，精神障礙者及家屬的問題和需要涉及很多方面，社區(qū)康復服務一定是需要包括社工、心理、康復、護理、醫(yī)療等不同專業(yè)、學科共同參與才可以做得好，社工需要具備跨專業(yè)的服務意識和能力，條件允許下可以組建跨專業(yè)的工作和督導團隊。

(四)重視整合并協(xié)調當?shù)刭Y源及服務

經過項目的實施，我們更加相信資源其實就在社區(qū)，且可以通過一定的個案管理、服務協(xié)調，進行資源整合，以服務于精神障礙者及家庭。

(五)加強社區(qū)教育、改善社區(qū)環(huán)境

長久以來，社區(qū)居民因為對精神疾病、精神障礙者不了解而產生恐懼、排斥和歧視，主流社會對精神障礙者的標簽和污名，成為嚴重制約精神障礙者進行社區(qū)康復的束縛。因此“人在情境中”，我們要加強社區(qū)教育，增加社區(qū)居民對精神障礙者的認識和了解，改善社區(qū)環(huán)境，營造和諧、健康、包容的社區(qū)氛圍，及對殘疾人友好的社區(qū)環(huán)境。

(六)建立社工成長及支持體系

在現(xiàn)有的服務體系之外，建立社工的能力提升、情緒支持及實務督導體系非常重要，“內外兼修”，支持社工有能力、有心力為服務對象提供長期持續(xù)的服務。

五、探討與評論

目前，成都精神障礙社區(qū)康復服務才開始起步并處于探索階段，利川運用馬斯洛需求層次理論為指導、以社區(qū)康復框架為支撐，探索精神障礙社區(qū)康復服務經驗、服務體系，取得了一些經驗，但仍有不足之處。

社工相信“人在情境中”，精神障礙社區(qū)康復服務要加強推動人和環(huán)境的友好互動，在環(huán)境中開展生活化的功能訓練并進行社區(qū)教育和倡導。另外，我們認為在服務的基礎上，還應該放眼于政策影響和制度的完善，對于精神障礙者的現(xiàn)實困難及需要，比如長期照護、藥物管理、社區(qū)康復等，形成報告和政府提案，倡導更惠民的政策和措施。

最后，我們認為精神障礙社區(qū)康復服務一定是長期、持續(xù)的陪伴式服務。借用香港理工大學梁詩明老師的一句話，“有些東西可以一個人做，有些東西要一群人去做，精神健康社會工作——肯定是要由一代人來做”。