陳宇罡 王濤 于博 米泰宇

[摘要] 目的 探討超聲輔助定位負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合敏感抗生素沖洗治療哺乳期乳腺膿腫的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析我院2016年12月～2017年12月期間，因乳腺膿腫行膿腫切開引流術(shù)的58例患者資料，依據(jù)不同的治療方法分為試驗(yàn)組和對照組（各組n=29），試驗(yàn)組行超聲輔助定位負(fù)壓引流（VSD）聯(lián)合抗生素沖洗，對照組行乳腺膿腫切開引流。采用t檢驗(yàn)比較兩組患者在切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)方面的差異，用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)后疼痛級別方面差異，比較兩組患者術(shù)后切口甲級愈合率。 結(jié)果 兩組在切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在疼痛程度方面和切口甲級愈合率方面差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 超聲輔助定位負(fù)壓封閉引流（VSD）聯(lián)合敏感抗生素沖洗治療哺乳期乳腺膿腫具有可靠的臨床效果，能明顯減輕患者的痛苦，縮短愈合時(shí)間，是一種值得推廣應(yīng)用的治療乳腺膿腫的方法。

[關(guān)鍵詞] 乳腺炎;膿腫;超聲引導(dǎo);負(fù)壓封閉引流

[中圖分類號] R655.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0032-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with sensitive antibiotic washing for the treatment of lactating breast abscess. Methods 58 patients with abscess incision and drainage due to breast abscess in our hospital from December 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. The patients were divided into experimental group（n=29） and control group（n=29） according to different treatment methods. The experimental group underwent ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with antibiotics washing， and the control group underwent breast abscess incision and drainage. The difference of incision healing time and dressing frequency between the two groups was compared by t test. The difference of postoperative pain level between the two groups was compared by χ2 test. The healing rate of incision grade A was compared between the two groups. Results The difference in the incision healing time and the number of dressing changes between the experimental group and control group was statistically significant. The difference in terms of pain level and the healing rate of incision grade A was also statistically significant between the experimental group and control group. Conclusion Ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with sensitive antibiotics washing for the treatment of breast abscess has a reliable clinical effect， which can significantly reduce the pain of patients and shorten the healing time. It is a method worthy of popularization and application for treating breast abscess.

[Key words] Mastitis; Abscess; Ultrasound guidance; Negative pressure closed drainage

發(fā)生在女性產(chǎn)褥期或哺乳期的乳腺膿腫稱為哺乳期乳腺膿腫（Lactational breast abscess，LA），是乳腺膿腫的常見類型。病程起始階段患者的臨床癥狀不是很重，多數(shù)患者使用負(fù)壓吸乳器或按摩乳房。但是因?yàn)橄袤w內(nèi)的乳汁淤積，乳腺管內(nèi)的細(xì)菌造成感染使病情加重。病程進(jìn)展時(shí)期乳房感染化膿，金黃色葡萄球菌是乳腺膿腫的常見致病菌，感染會迅速波及乳腺管和乳腺實(shí)質(zhì)[1]。乳腺膿腫切開引流術(shù)是經(jīng)典的乳腺膿腫治療方法，但換藥時(shí)間長，傷口愈合慢，術(shù)后常見乳瘺，且術(shù)后瘢痕較大，嚴(yán)重者可導(dǎo)致乳房變形。本研究針對蘭州市第二人民醫(yī)院診治的哺乳期乳腺膿腫患者，分別進(jìn)行超聲輔助定位VSD引流聯(lián)合抗生素沖洗治療和乳腺膿腫切開引流，將臨床效果進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2016年12月～2017年12月患哺乳期乳腺膿腫的58例患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（29例）行超聲輔助定位負(fù)壓引流，年齡22.0～40.0歲，平均（27.6±3.5）歲，膿腔大小為3.9 cm×4.9 cm～8.1 cm×11.1 cm，平均大小為6.6 cm×9.5 cm。對照組（29例）行乳腺膿腫切開引流術(shù)，年齡21.0～39.0歲，平均（27.2±2.8）歲;膿腔大小為4.1 cm×6.8 cm～9.1 cm×10.2 cm，平均6.7 cm×9.7 cm。兩組年齡和膿腔大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.326、0.088，P=0.779、0.323），兩組患者具有可比性。兩組患者具有乳房紅、腫、熱、痛的臨床表現(xiàn)，部分患者乳房觸診有波動感;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，所有患者超聲檢查可見乳腺內(nèi)不規(guī)則膿腔并積液，診斷為乳腺膿腫。每位入組患者均簽署知情同意書，本研究已報(bào)請?zhí)m州市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料? （1）VSD負(fù)壓引流敷料：武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：150 mm×100 mm×10 mm和150 mm×50 mm×10 mm，可進(jìn)行修剪。（2）半透性分子閥生物粘貼薄膜：德國S&N公司生產(chǎn)，規(guī)格：12×25 cm、15×20 cm。可進(jìn)行修剪。（3）中心負(fù)壓吸引設(shè)備。

1.2.2 方法? 試驗(yàn)組：術(shù)前通過乳腺B超檢查明確膿腫的數(shù)量、位置、深度，針對主要的較大膿腔輔助定位VSD裝置置入位置及方向?；颊呷⊙雠P位，靜脈麻醉生效后常規(guī)消毒鋪單。做乳腺放射狀切口，從切口伸入手指鈍性探查分離膿腔內(nèi)纖維條索，盡量貫穿小的膿腔，清除壞死組織，留取標(biāo)本送藥敏試驗(yàn)。用等滲鹽水或3%過氧化氫液反復(fù)沖洗膿腔后進(jìn)行徹底止血，放置VSD裝置。按照膿腔大小預(yù)裁剪VSD敷料，填塞入膿腔內(nèi)讓VSD敷料和創(chuàng)面充分接觸，完全濕潤。間斷縫合引流管周圍的切口，固定引流管。用半透性分子閥貼膜完全封閉切口，妥善密封沖洗管和引流管接入點(diǎn)。引流管連接中心負(fù)壓管道，負(fù)壓維持在120～350 mmHg。觀察可見VSD敷料和封閉半透膜塌陷收縮引流管中有液體流出。

對照組：經(jīng)超聲探查膿腫數(shù)量、位置、深度，手術(shù)步驟同試驗(yàn)組。用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔后無菌油紗填塞，放置硅膠引流管接負(fù)壓吸引球。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)腔滲液情況予以不定期換藥。

試驗(yàn)組和對照組患者全部將膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，給予敏感抗生素至少3 d;患者增加營養(yǎng)攝入。試驗(yàn)組將敏感抗生素稀釋液經(jīng)沖洗管創(chuàng)面循環(huán)并由引流管引出，20 min/次，1次/d。

哺乳期患者停止雙乳哺乳并給予回乳（均應(yīng)用溴隱亭加維生素B6回乳）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、疼痛程度、切口甲級愈合率。其中疼痛程度采用數(shù)字分級法（numeric rating scale，NRS）。數(shù)字分級法中，用0～10代表不同級別的疼痛程度，疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級別：無痛;1～3級別：輕度疼痛;4～6級別：中度疼痛;7～10級別：重度疼痛。患者依據(jù)疼痛程度在0～10數(shù)值內(nèi)選擇一個(gè)表示疼痛級別的數(shù)字。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳腺膿腫患者切口愈合時(shí)間與切口換藥次數(shù)比較

試驗(yàn)組患者的切口愈合時(shí)間、創(chuàng)面換藥次數(shù)均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度分級比較

試驗(yàn)組中1～3級所占人數(shù)最多，為 79.3%（23/29），而對照組中4～6級所占人數(shù)最多，為48.3%（14/29），即試驗(yàn)組的疼痛級別較對照組輕，兩組間疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者切口甲級愈合率比較

試驗(yàn)組切口甲級愈合23例，非甲級愈合6例，甲級愈合率79.3%;對照組切口甲級愈合15例，非甲級愈合14例，甲級愈合率51.7%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，兩者切口甲級愈合率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.884，P<0.05）。

3討論

急性乳腺炎是乳腺急性化膿性感染，敏感致病菌以金黃色葡萄球菌為主，還有凝固酶陰性的葡萄球菌、D組鏈球菌和厭氧菌等。因?yàn)槿轭^皮膚破損和乳汁淤積，細(xì)菌進(jìn)入乳腺導(dǎo)管或淋巴管生長、繁殖引起進(jìn)而形成膿腫，多出現(xiàn)在產(chǎn)后3～4周，也可發(fā)生于整個(gè)哺乳期。目前有研究表明高達(dá)30%的哺乳期婦女發(fā)生過哺乳期急性乳腺炎，目前乳腺炎的主要治療是給予抗生素和止痛藥，同時(shí)排空乳汁[2]。但是，往往急性乳腺炎病情進(jìn)展迅速形成膿腫，使治療和預(yù)防工作變得困難[3]。

傳統(tǒng)的乳腺膿腫治療方法切口較大，容易損傷乳管而繼發(fā)乳漏;因?yàn)閯?chuàng)傷大、換藥次數(shù)多、并發(fā)癥多、尤其是乳房易形成瘢痕[4]。在近年來，乳腺膿腫的微創(chuàng)化外科治療迅速發(fā)展，臨床研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下的介入治療可以代替外科切開引流，但仍有引流不暢導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)和加重可能[5-6]。同時(shí)VSD系統(tǒng)具有穩(wěn)定負(fù)壓持續(xù)引流的特點(diǎn)，能有效清除壞死組織，引流范圍內(nèi)持續(xù)“零積液”狀態(tài)，創(chuàng)面持續(xù)保持在清潔狀態(tài)，形成不利于細(xì)菌生存的外環(huán)境，從而降低了毒素、壞死物質(zhì)以及代謝產(chǎn)物對正常組織細(xì)胞的損傷[7-8]。細(xì)菌在繁殖過程中會釋放內(nèi)毒素、外毒素等有害物質(zhì)，正常組織為修復(fù)組織損傷會消耗大量的氧和營養(yǎng)。有研究報(bào)道經(jīng)過大量的動物實(shí)驗(yàn)證明，使用VSD后能夠明顯減少革蘭陰性細(xì)菌的數(shù)量從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[9]。使用VSD對創(chuàng)面周圍形成一個(gè)相對缺氧的微環(huán)境，通過VSD引流使影響創(chuàng)面愈合的各種蛋白酶、花生四烯酸和五羥色胺等炎性介質(zhì)減少，有效抑制細(xì)菌增殖;同時(shí)持續(xù)負(fù)壓環(huán)境中創(chuàng)面的血流量峰值增加，在此負(fù)壓環(huán)境下微血管口徑和微循環(huán)的流速也均顯著高于正常值，細(xì)胞增殖和血管新生加快，膿腔愈合的速度加快。有研究證實(shí)使用VSD引流技術(shù)還可以減少創(chuàng)面的淋巴細(xì)胞浸潤，刺激交感神經(jīng)，提高腎上腺素血漿濃度，增加膠原合成，增加收縮性纖維的合成[10-11]。

在乳腺膿腫的治療中，單純應(yīng)用VSD行負(fù)壓引流治療容易并發(fā)引流管堵塞，引流失效;切開清創(chuàng)創(chuàng)面大;探查膿腔時(shí)因乳腺膿腫多發(fā)，小的膿腫容易遺漏[12]。本研究發(fā)現(xiàn)超聲輔助定位VSD聯(lián)合敏感抗生素沖洗應(yīng)用于哺乳期乳腺膿腫的治療療效顯著。原因可能在于：超聲定位提前預(yù)判了膿腔大小和膿腔位置，不會漏掉小膿腫[13];對切口的預(yù)先設(shè)計(jì)使VSD系統(tǒng)引流敷料能夠有效貼附在膿腔進(jìn)行高負(fù)壓吸引，兼顧了微創(chuàng)與有效引流。敏感抗生素灌洗通過對膿腔沖洗和高負(fù)壓吸引減少細(xì)菌內(nèi)外毒素的濃度，能夠促進(jìn)血管的新生和肉芽組織的形成，明顯提高了臨床效果[14]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果中試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合天數(shù)、換藥次數(shù)及疼痛程度均低于對照組，證實(shí)超聲輔助定位VSD聯(lián)合敏感抗生素沖洗應(yīng)用于乳腺膿腫的治療可促進(jìn)患者早日康復(fù)。分析原因，本文認(rèn)為敏感抗生素灌洗治療的作用機(jī)制是使創(chuàng)面達(dá)到了藥物有效抑菌濃度，促進(jìn)白細(xì)胞的殺菌能力;有效減輕局部組織的炎性反應(yīng)，減少內(nèi)毒素濃度，改善組織氧合，有利于血管因子的生成及纖維細(xì)胞和膠原的合成[15]。

此外試驗(yàn)組切口甲級愈合率高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下VSD聯(lián)合敏感抗生素灌洗應(yīng)用于乳腺膿腫可促進(jìn)膿腔內(nèi)肉芽組織生長和覆蓋。分析原因認(rèn)為，VSD引流可在敷料和創(chuàng)面之間形成一種機(jī)械力，這種張力因?yàn)楹＞d敷料的固有間隙相對較小，容易被壞死纖維組織堵塞;而敏感抗生素灌洗過程中海綿敷料處于持續(xù)低灌注狀態(tài)，預(yù)防這種堵塞[16-17]。

綜上所述，該方法較傳統(tǒng)切開引流術(shù)能減輕患者的痛苦，縮短愈合時(shí)間，提高愈合率，是一種有效的治療乳腺膿腫的方法。

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（收稿日期：2018-06-11）[基金項(xiàng)目] 甘肅省中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)課題（GZK-2015-64）