陳敏霞　花蓮英　鐘利映　寇琳　黃少麗

[摘要]目的 探討失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）在婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理中運用的效果。方法 成立FMEA管理小組，分析婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理流程中容易發(fā)生失效環(huán)節(jié)，分析出引起婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理失效原因，針對婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進行為期半年的整改。比較兩組婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理失效模式醫(yī)療風(fēng)險危機值（RPN）、患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量變化。結(jié)果實驗組婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理RPN值為362分，明顯低于對照組患者的1720分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 FMEA模式在在婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理中運用可以預(yù)見和量化婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理流程中的失效環(huán)節(jié)和安全隱患，制定出整改措施，從而規(guī)范婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理，提高婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，加速患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]FMEA;婦科手術(shù);疼痛管理;疼痛管理質(zhì)量;術(shù)后恢復(fù)

[中圖分類號]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

文章編號]2095-0616（2019）02-116-04

隨著人們對生活質(zhì)量要求提高，疼痛越來越被人重視，被確認(rèn)為第5大生命體征[1]。外科手術(shù)術(shù)后疼痛是不可避免的，而且因為患者對疼痛認(rèn)知不高，患者因疼痛產(chǎn)生恐動癥，導(dǎo)致傷口感染增加、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生，是影響患者術(shù)后康復(fù)進程的一個重要因素[2]。婦科手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛程度嚴(yán)重，是術(shù)后常見的一個問題，若不能得到有效緩解，不僅會影響到患者術(shù)后的恢復(fù)，還會影響患者對術(shù)后的滿意度[3-4]。隨著生活質(zhì)量的提高和醫(yī)療技術(shù)的進步，如何使婦科手術(shù)患者安全、無痛、舒適的度過圍術(shù)期成為臨床醫(yī)生及相關(guān)科室越來越密切關(guān)注的話題。FMEA是一種前瞻性系統(tǒng)評估工具，主要對可能產(chǎn)生潛在風(fēng)險的流程和環(huán)節(jié)進行分析，找出可能產(chǎn)生問題的根本原因，針對性進行改造和改進，從而達(dá)到避免或減少問題發(fā)生的目的[5]。本研究將FMEA模式運用于婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理中，取得了一定的成效。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取96例婦科手術(shù)患者術(shù)后患者作為研究對象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無內(nèi)科包括高血壓、糖尿病、心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥者;（2）ASA分級1～2級者;

（3）文化程度在初中級以上者，并具有良好的溝通能力者;（4）對鎮(zhèn)痛藥物無過敏者。排除對象：（1）有吸毒史者;（2）有認(rèn)知功能障礙或既往有精神異常者。本研究經(jīng)我院倫理醫(yī)學(xué)會批準(zhǔn)。96例研究對象年齡18～74歲，平均（42.7±7.2）歲;文化程度：初中49例，高中或中專28例，大專13例，本科及以上6例;診斷：宮外孕16例，子宮肌瘤34例，妊娠46例。將96例研究對象采用隨機分組的方法分為對照組和實驗組兩組，每組48例患者。對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期疼痛管理方法，實驗組采用FMEA模式管理圍術(shù)期疼痛。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期疼痛管理方法，責(zé)任護士密切觀察患者病情變化和對術(shù)后疼痛管理效果進行評價，報告醫(yī)生對癥處理。

1.2.2 實驗組采用FMEA模式管理圍術(shù)期疼痛，具體做法如下。

1.2.2.1 成立FMEA管理小組成立多學(xué)科合作婦科手術(shù)術(shù)后疼痛FMEA管理小組，包括婦科醫(yī)生2名、護士2名，麻醉醫(yī)生1名，麻醉護士1名為組員。小組成員均經(jīng)過FMEA理論知識和婦科術(shù)后疼痛管理相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)并通過考核，能熟練運用FMEA管理模式，對婦科術(shù)后疼痛管理安全意識強。

1.2.2.2 通過繪制流程圖，找出流程中容易發(fā)生失效環(huán)節(jié)并進行統(tǒng)計危急值小組成員共同繪制出簡要婦科手術(shù)患者術(shù)后流程圖，根據(jù)FMEA評分標(biāo)準(zhǔn)，計算出RPN值，計算方法：RPN值=O×D×S[6]，RPN值1～100分，分值越大，說明安全隱患越大。

1.2.2.3 根據(jù)風(fēng)險因素，制定出整改措施

1.2.2.3.1 明確婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理團隊成員的資質(zhì)和職責(zé)，規(guī)范婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛的評估、監(jiān)測、治療和護理，加強多學(xué)科之間的協(xié)調(diào)合作功能首先確定婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量管理直屬院領(lǐng)導(dǎo)和團隊成員的資質(zhì)和工作職責(zé)：婦科護士主要職責(zé)為密切觀察患者病情變化，及時實驗組患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量明顯優(yōu)于對照評估患者對疼痛知識需求和疼痛情況，對患者行相關(guān)知識宣教，教會患者應(yīng)對疼痛的技巧，適時對患者行心理干預(yù)，遇到不能解決的問題，向病室醫(yī)師匯報;婦科醫(yī)師主要職責(zé)是在進行在患者術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中根據(jù)患者疼痛程度采用“三階梯”鎮(zhèn)痛，使用鎮(zhèn)痛藥時評估患者預(yù)期疼痛情況、疼痛帶來的合并癥以及術(shù)后疼痛帶來的風(fēng)險，在遇到疼痛不能緩解時，尋求麻醉醫(yī)師和疼痛科醫(yī)師的幫助和介入;麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)中麻醉、術(shù)后麻醉醫(yī)師對患者疼痛情況和整體情況進行評估，確定術(shù)后微量控制鎮(zhèn)痛泵配置方案，對患者術(shù)后疼痛管理隨訪及疼痛管理效果評價;麻醉護士負(fù)責(zé)參與術(shù)后隨訪，加強患者疼痛知識宣教，加強各學(xué)科之間的合作，通過情景模擬等培訓(xùn)方式，協(xié)調(diào)各學(xué)科間默契度。

1.2.2.3.2 加強鎮(zhèn)痛知識的宣教采用不同層次方法對病區(qū)醫(yī)護人員、醫(yī)學(xué)生、患者及家屬進行術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛知識教育和再教育，及時更新醫(yī)護人員對婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛知識和技能認(rèn)知;讓患者了解手術(shù)疼痛和鎮(zhèn)痛知識，加深對術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛知識的認(rèn)知，掌握緩解疼痛技巧，使得患者感受疼痛與醫(yī)護人員評估結(jié)果一致，無差異性;通過各種形式和途徑對社會群眾進行鎮(zhèn)痛知識普及。院直屬領(lǐng)導(dǎo)與護理部不定期來病室對醫(yī)護人員與患者對婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛知識和技能掌握情況進行抽查，抽查結(jié)果與隨管醫(yī)生、護士績效掛鉤。

1.3 兩組患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量評價

參考張麗芳等[7]研制的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量評估單，自制婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量問卷來調(diào)查，問卷包括9個方面，每個方面采用Linkert，0～5計分法，總分值越高，表示患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量就越高。該問卷證實有良好的信效度，量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.71。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗（Fisher確切概率法），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RPN值比較

實驗組婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理RPN值為362分，明顯低于對照組患者的1720分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量比較

實驗組患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

實驗組患者下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)都優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

3.1FMEA模式在婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理中運用，能優(yōu)化婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理流程，提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量

Rawal[9]研究認(rèn)為，解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善問題，關(guān)鍵在于建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。在我國啟動的新一輪醫(yī)院評審工作中，衛(wèi)生部出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2011年版），首次將“疼痛治療管理與持續(xù)改進”列入評審標(biāo)準(zhǔn);而且新的診療藥物及技術(shù)廣泛運用于臨床，但圍手術(shù)期疼痛管理質(zhì)量仍不高，患者對術(shù)后疼痛護理仍不滿意。追其原因，主要是沒有一套規(guī)范的圍術(shù)期疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)和流程。FMEA作為一種風(fēng)險管理方法，能前瞻性地發(fā)現(xiàn)工作流程中潛在的缺陷，使管理者及時對其修正和完善[10-11]。研究者繪制婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理流程圖，運用FMEA模式進行分析，找出容易發(fā)生失效環(huán)節(jié)和發(fā)生原因，制定出對策，使得術(shù)后疼痛管理流程更加合理，更加規(guī)范。而且專業(yè)團隊高水平專業(yè)素養(yǎng)，對患者悉心照護和知識宣教，會讓患者掌握更多關(guān)于術(shù)后疼痛知識和鎮(zhèn)痛技巧，讓醫(yī)護

人員贏得患者的信任，并讓患者參與到自身疼痛管理中來，從而提高患者治療依從性和術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，保障患者安全。從研究結(jié)果，實驗組婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理RPN值為362分，明顯低于對照組患者的1720分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明FMEA模式在術(shù)后疼痛管理的應(yīng)用能規(guī)范術(shù)后疼痛管理工作流程安全性高;實驗組患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明FMEA模式在婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理中運用，能提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

3.2 FMEA模式在婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理中運用，降低并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后恢復(fù)

傳統(tǒng)的管理方法式格式化鎮(zhèn)痛方法，缺乏對患者個性化評估，而且，因為鎮(zhèn)痛藥物有鎮(zhèn)靜作用，麻醉醫(yī)生擔(dān)心患者鎮(zhèn)靜過度，而忽視了鎮(zhèn)痛效果;再者，由于醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)疼痛專業(yè)，醫(yī)學(xué)生沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過疼痛專業(yè)知識。畢業(yè)后，全憑傳統(tǒng)經(jīng)驗相授和自身經(jīng)驗總結(jié)，因此，臨床上大部分醫(yī)護人員對術(shù)后疼痛知識認(rèn)識不足，手術(shù)患者術(shù)后疼痛控制不佳，不僅不利于術(shù)后早期活動和減少術(shù)后并發(fā)癥;而且，因為鎮(zhèn)痛藥物有鎮(zhèn)靜作用，麻醉醫(yī)生擔(dān)心患者鎮(zhèn)靜過度，而忽視了鎮(zhèn)痛效果，導(dǎo)致大部分醫(yī)院的疼痛管理存在不足，而且增加了住院時間和費用[12-14]，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量不高。手術(shù)患者術(shù)后疼痛控制不佳，不僅不利于術(shù)后早期活動和減少術(shù)后并發(fā)癥，而且增加了住院時間和費用[15-16]。FMEA模式是一種風(fēng)險管理方法，它在術(shù)后疼痛管理的應(yīng)用中將每一位患者視為一個個體，它實現(xiàn)了全面評估、風(fēng)險量化、疼痛教育，根據(jù)每一位患者的評估結(jié)果來制定個性化的鎮(zhèn)痛管理方案，這就能提高患者鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果表2顯示，實驗組患者下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)都優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

由此可見，F(xiàn)MEA模式在婦科手術(shù)患者術(shù)后疼

痛管理中運用，能夠預(yù)見和量化婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理流程中的失效環(huán)節(jié)和安全隱患，制定出整改措施，從而規(guī)范婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理，提高婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，加速患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣運用。

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