郭延花

摘要：目的 為準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，及時(shí)有效止痛，將數(shù)字式疼痛評(píng)估法，文字描述法，面部表情測(cè)量圖，人體標(biāo)志圖，疼痛緩解程度圖，疼痛對(duì)睡眠和活動(dòng)的影響圖，疼痛伴隨的癥狀，疼痛的性質(zhì)，根據(jù)疼痛的程度給予相應(yīng)的藥物治療及配以改善疼痛的操作圖，綜合為一體，形成即可有患者根據(jù)疼痛的程度指出所對(duì)應(yīng)的疼痛刻度，又可根據(jù)面部表情和語言來表達(dá)評(píng)定疼痛程度綜合疼痛評(píng)估圖。方法 應(yīng)用該圖對(duì)疼痛科385例疼痛患者采取干預(yù)措施使疼痛得到了既時(shí)有效地評(píng)估和處置。結(jié)果 患者的滿意度達(dá)到95%。結(jié)論 疼痛評(píng)估記錄能直觀的反應(yīng)患者的靜息狀態(tài)和功能鍛煉時(shí)疼痛變化過程，對(duì)疼痛的治療和護(hù)理干預(yù)有一定的指導(dǎo)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：疼痛評(píng)估記錄單；疼痛管理；VAS自我評(píng)分

疼痛是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)[1]。疼痛也是疼痛科患者就診的主要原因之一，是疼痛科疼痛管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，我科通過臨床實(shí)踐制定出《疼痛評(píng)估記錄單》，使疼痛科護(hù)士在疼痛的臨床護(hù)理中有更清晰，更具體的指引，直觀，明了，準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)的疼痛記錄有助于疼痛的規(guī)范化管理?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

選擇2012年1月～12月385例患者，其中男285例，女100例；年齡16～88歲，平均年齡（45±5.5）歲；其中腰椎間盤突出癥200例， 頸椎間盤突出癥85例，腰椎管狹窄30例，三叉神經(jīng)痛25例，癌性疼痛12例 ，其他不明原因的疼痛23例，入院后有21例在CT引導(dǎo)下行腰椎間盤射頻消融術(shù)，10例行椎間孔鏡下腰椎突出摘除術(shù)，保守治療56例。所有患者均符合疼痛的納入標(biāo)準(zhǔn)，均無其他肝腎等器質(zhì)性疾病。所有患者的年齡、性別、病程等一般資料比較無顯著性差異（P<0.05），具有可比性。

2《疼痛評(píng)估記錄單》的制定

我科在科主任及護(hù)士長(zhǎng)的具體操作下由4名疼痛科醫(yī)生，8名護(hù)理骨干組成的疼痛管理小組，通過第15次修訂，再結(jié)合本地的實(shí)際現(xiàn)狀，找出疼痛護(hù)理的不足之處，包括對(duì)疼痛患者的評(píng)估比較盲目無統(tǒng)一的量化指標(biāo)，對(duì)疼痛的護(hù)理仍以患者的主訴及要求為依據(jù)，缺乏較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏介入意識(shí)，難以用文字進(jìn)行量化比較，缺乏對(duì)疼痛管理，治療及觀察的連續(xù)性[2]。因此，我科借鑒趙繼軍設(shè)計(jì)的慢性疼痛記錄單的表格形式，制定出本表格，見圖1。

3《疼痛評(píng)估記錄單》的應(yīng)用

3.1首先對(duì)疼痛科所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛管理專門的培訓(xùn)。

3.2評(píng)估方法 疼痛的評(píng)估是規(guī)范化處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，為了更好及時(shí)了解患者的疼痛情況，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全程評(píng)估。首次入院評(píng)估：患者入院后，護(hù)士與患者溝通，了解既往史，疼痛的部位，疼痛的程度，持續(xù)時(shí)間，教會(huì)患者如何使用疼痛評(píng)分標(biāo)尺進(jìn)行VAS自我評(píng)分。護(hù)士根據(jù)患者的面部表情進(jìn)行FPS評(píng)分，及其文字描述的疼痛評(píng)分進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)分，結(jié)合幾種評(píng)分方法將相應(yīng)的數(shù)字填寫在《疼痛評(píng)估記錄》表中?！短弁丛u(píng)估記錄單》的項(xiàng)目包括患者的一般情況，24h疼痛的部位，24h疼痛最重的程度及最輕的程度，24h疼痛對(duì)睡眠的影響，24h治療緩解的程度，24h治療的具體措施，活動(dòng)后多長(zhǎng)時(shí)間疼痛加重，疼痛性質(zhì)，疼痛伴隨的癥狀等。

3.2.1 圖A有3種疼痛顯示的方法組合 底層的面部表情圖適用于3歲以上的兒童和語言表達(dá)有障礙者：上層的數(shù)字式直線，以一端0代表無痛和另一端10代表劇痛為患者提供了選擇，輕度疼痛小于3，中度疼痛3～6，重度疼痛大于6，疼痛等級(jí)大于3或患者主訴疼痛并要求鎮(zhèn)痛時(shí)就應(yīng)給預(yù)處理，處理后如能緩解50%以上為有效，否則為無效。中間的文字描述適用于辯別強(qiáng)、表達(dá)清楚的成年人。

3.2.2 圖B人體標(biāo)志圖為患者的疼痛部位提供準(zhǔn)確的標(biāo)識(shí)，評(píng)估時(shí)以圖A的疼痛量表進(jìn)行程度的描述，以圖B的部位圖進(jìn)行疼痛標(biāo)記，以語言及文字提示的方式對(duì)疼痛的性質(zhì)，起始的方式，持續(xù)時(shí)間，緩解的方法及患者的影響程度進(jìn)行記錄。形成即可有患者根據(jù)疼痛程度指出所對(duì)應(yīng)的，又可根據(jù)面部的表情和語言來評(píng)定疼痛程度的綜合疼痛評(píng)估圖，標(biāo)注是用藍(lán)色陰影標(biāo)出疼痛部位并在最痛部位打紅色× 特殊部位請(qǐng)?jiān)趫D標(biāo)相應(yīng)部位中用藍(lán)色標(biāo)注a＼b＼c。

3.2.3危重癥，一級(jí)護(hù)理的患者需要每日評(píng)估：二三級(jí)護(hù)理的患者需要每3d評(píng)估：當(dāng)患者疼痛發(fā)生變化時(shí)需要隨時(shí)評(píng)估。

3.2.4疼痛的藥物治療，規(guī)范系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛劑使用，可以使 90%的疼痛患者得到很好地緩解，從而減輕患者的痛苦。根據(jù)綜合疼痛評(píng)分，不同的疼痛程度給予不同的鎮(zhèn)痛藥物治療，并做到按時(shí)給藥，個(gè)性化給藥，并注意避免藥物成癮，其中重度疼痛（7～10）需要持續(xù)之痛，以強(qiáng)阿片藥物嗎啡控釋片：奧施康定，美施康定，加用非甾體抗炎藥：再根據(jù)患者疼痛不同的部位給予神經(jīng)阻滯，或針刀，或鎮(zhèn)痛泵，或超激光等治療，中度疼痛（4～6）以弱阿片類藥物鹽酸曲馬多：奇曼丁，氨酚羥考酮：泰勒寧：輕度疼痛（1～3）給予非甾體類的抗炎藥或不給藥。

4疼痛評(píng)估結(jié)果

首次入院疼痛平均分為3.88分，入院三天的疼痛平均分3.6分，入院6d的平均分3分，入院9d的平均分2.5分，功能鍛煉時(shí)的平均分3.3分，其中僅通過安慰、解釋、體位舒適的擺放、臥床休息等措施能舒緩疼痛的有72例，占18.7%；需要超激光，神經(jīng)阻滯，針刀等治療并輔以藥物治療的有132例，占34.2%；其中在CT引導(dǎo)下腰椎間盤射頻消融術(shù)，三叉神經(jīng)毀損術(shù)，CT引導(dǎo)下椎間孔鏡腰椎摘除術(shù)等98例，占25.4%；需要藥物治療的83例，占21.6%。

5《疼痛評(píng)估記錄單》在我科的應(yīng)用

通過對(duì)326例出院患者離院前進(jìn)行的問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷326份，收回320份，主要結(jié)果包括：患者對(duì)護(hù)士能主動(dòng)關(guān)注疼痛情況的滿意率為95%，對(duì)疼痛的緩解效果滿意率為89%，對(duì)護(hù)士的及時(shí)疼痛護(hù)理的介入滿意率為88%，對(duì)疼痛緩解效果跟蹤的滿意率為96%，患者訴說護(hù)士的工作由被動(dòng)變主動(dòng)，更容易及時(shí)掌握患者的病情，便于醫(yī)生盡快對(duì)癥治療。同時(shí)，對(duì)負(fù)責(zé)填寫表格的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，多數(shù)護(hù)士認(rèn)為該表格直觀、明了、準(zhǔn)確，容易理解，填寫方便，易于操作，便于掌握，指引清晰，而且加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患之間的溝通。

6討論

疼痛評(píng)估是疼痛治療的第一步，準(zhǔn)確及時(shí)的疼痛評(píng)估可以給臨床提供必要的指導(dǎo)和幫助，是疼痛治療必不可少的一步，及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，物理療法以及藥物治療措施是疼痛治療的核心，作為臨床一線的醫(yī)護(hù)人員是疼痛管理、治療、護(hù)理的主要實(shí)施者和推廣者，在遏制疼痛、根治病因的同時(shí)，應(yīng)不斷加強(qiáng)疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度[3，4]。①該疼痛評(píng)估記錄表的臨床應(yīng)用是我科常年臨床疼痛管理實(shí)踐工作中探索出來的整體化疼痛評(píng)估方案，解決了我科臨床疼痛評(píng)估中諸多常見問題，表格中常見的鎮(zhèn)痛藥物體現(xiàn)了我科日常疼痛治療中常用的三階梯藥物鎮(zhèn)痛方式，便于護(hù)理人員依據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛模式評(píng)估患者疼痛伴隨治療跟進(jìn)的變化趨勢(shì)，極大的便利了患者護(hù)理中的疼痛管理。②該疼痛評(píng)估記錄表從多方位多角度精細(xì)化評(píng)估患者的疼痛感受，使得臨床疼痛管理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，由機(jī)械化變?yōu)槿诵曰?，充分體現(xiàn)了科學(xué)鎮(zhèn)痛的內(nèi)在要求，得到了患者及家屬的肯定。③該疼痛評(píng)估記錄表進(jìn)一步指導(dǎo)了臨床鎮(zhèn)痛藥物的規(guī)范使用，使得醫(yī)護(hù)切實(shí)有效的掌握患者疼痛全方位的變化趨勢(shì)，使得醫(yī)生及患者對(duì)于疼痛的藥物控制有據(jù)可依，使得三階梯鎮(zhèn)痛模式充分應(yīng)用于疼痛患者的鎮(zhèn)痛，使得每位疼痛患者均得到了切實(shí)有效的鎮(zhèn)痛治療。④該疼痛評(píng)估記錄表的臨床應(yīng)用使得醫(yī)護(hù)人員可以更準(zhǔn)確地判定疼痛的特征，利于通過疼痛性質(zhì)及變化規(guī)律準(zhǔn)確診斷患者疼痛病因，選用最安全恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê退幬?，在治療的過程中及時(shí)調(diào)整治療的方案，避免因鎮(zhèn)痛藥物過量導(dǎo)致的并發(fā)癥。⑤該疼痛評(píng)估記錄可用定量的方法說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化的特點(diǎn)，給患者以真正的關(guān)愛和生命的陽光，獲得患者及家屬?gòu)V泛好評(píng)，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。⑥目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)疼痛管理方案僅簡(jiǎn)單套用國(guó)外臨床疼痛評(píng)估vas評(píng)分法，評(píng)估方法生硬單一，尚無此類多方位的立體化疼痛評(píng)估模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙繼軍主編.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，22.

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[4]徐習(xí)，謝紅珍.疼痛評(píng)估電子記錄模板的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（5）：32-33.

編輯/孫杰