馬怡雯

[摘要] 目的 運(yùn)用PDCA質(zhì)量控制工具提高門診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法 基于PDCA循環(huán)理論分析門診病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立檢查考核機(jī)制，比較實(shí)施前后的效果。結(jié)果 PDCA實(shí)施之后，門診病歷合格率提高19.83%，患者投訴下降76%，門診患者滿意度提高11.17%。結(jié)論 PDCA循環(huán)在門診病歷質(zhì)量管理中的效果顯著。

[關(guān)鍵詞] PDCA;門診病歷;質(zhì)量;管理

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（a）-0017-03

[Abstract] Objective To improve the quality of outpatient medical records by using PDCA quality control tools. Methods Based on PDCA cycle theory， the quality of outpatient medical records was analyzed， the quality evaluation index system was constructed， and the inspection and evaluation mechanism was established to compare the effects before and after implementation. Results After the implementation of PDCA， the pass rate of outpatient medical records increased by 19.83%， the complaints of patients decreased by 76%， and the satisfaction of outpatients increased by 11.17%. Conclusion The PDCA cycle is effective in the quality management of outpatient medical records.

[Key words] PDCA; Outpatient medical record; Quality; Management

門診病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，記錄了患者門診疾病診治的全過(guò)程，是衡量醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要參考[1]。目前門診病歷書(shū)寫(xiě)存在著字跡潦草，修改不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目不齊全，病史上沒(méi)有詳細(xì)記錄各類檢查報(bào)告等等問(wèn)題[2]，存在醫(yī)療安全隱患，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。

該研究利用PACA循環(huán)理論[3]，分析該院門診病歷質(zhì)量面臨的問(wèn)題，構(gòu)建醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，建立檢查考核機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)門診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)整改措施效果，進(jìn)一步探尋更有效的對(duì)策。

1? 資料與方法

1.1? 一般材料

首先，設(shè)立基礎(chǔ)對(duì)照組，2016年1—12月傳統(tǒng)管理方式下，每個(gè)月隨機(jī)抽查各門診看診結(jié)束后240例患者的門診病歷資料。實(shí)施PDCA管理之后，2017年1—12月，每個(gè)月隨機(jī)抽查各門診看診結(jié)束后240例患者的門診病歷資料。

PDCA實(shí)施前的240例病歷資料中男性132例，女性108例，平均年齡為（45.2±3.6）歲;實(shí)施后的240例病歷資料中男性126例，女性114例，平均年齡為（43.8±3.1）歲，實(shí)施前后兩組人群經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（plan）? 分析門診病歷書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀，主要存在如下問(wèn)題：字跡潦草，修改不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目不齊全;初診病人門診病史沒(méi)有做到有項(xiàng)必填;出院診斷和重要藥物治療史無(wú)記錄;無(wú)體檢記錄或患者拒絕婦科檢查無(wú)患者簽名;沒(méi)有詳細(xì)記錄各類檢查報(bào)告結(jié)果。

1.2.2 實(shí)施階段（do）? 依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》《病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，采用專家訪談法和焦點(diǎn)小組討論法，從一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婦科檢查、輔助檢查、處理、診斷、醫(yī)師簽名、書(shū)寫(xiě)要求等十個(gè)維度展開(kāi)，構(gòu)建婦產(chǎn)專科醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，明確各維度的門診病史質(zhì)量基本要求，進(jìn)一步細(xì)化缺項(xiàng)項(xiàng)目和扣分標(biāo)準(zhǔn)，按照百分制度進(jìn)行分值設(shè)定，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表1。

1.2.3 檢查階段（check）? 成立PDCA門診病歷質(zhì)控小組，每周隨機(jī)抽取門診病歷，評(píng)分85分以上為合格，點(diǎn)評(píng)后將不合理病歷選出，每月門診組長(zhǎng)會(huì)議時(shí)點(diǎn)評(píng)不合格病歷，提出整改意見(jiàn)。

1.2.4 處理階段（action）? 有爭(zhēng)議的不合格病史將送至醫(yī)務(wù)部討論仲裁，低于85分標(biāo)準(zhǔn)的病史進(jìn)行績(jī)效考核，對(duì)于明顯違規(guī)病史在月度醫(yī)療安全質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)議上公示。每個(gè)季度將考核結(jié)果發(fā)至各科醫(yī)生進(jìn)行討論分析，針對(duì)普遍存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并在下一季度的檢查中重點(diǎn)考核，不斷改進(jìn)。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)比較PDCA實(shí)施前后兩組的門診病歷合格率、因門診病史質(zhì)量患者投訴例數(shù)、門診患者滿意度等。Excel 2016建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 實(shí)施前后門診病史質(zhì)量比較

PDCA實(shí)施之后，抽查門診病史合格率提高19.83%，由原來(lái)的81.56%提高到現(xiàn)在的97.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.57，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2? 實(shí)施前后門診患者投訴情況比較

PDCA實(shí)施之后，因門診病歷質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的患者投訴下降76%，1年內(nèi)抽查的門診患者投訴率由原來(lái)的8.75%下降到現(xiàn)在的2.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.06，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3? 實(shí)施前后門診患者滿意度比較

PDCA實(shí)施之后，門診患者滿意度提高11.17%，門診患者滿意度由原來(lái)的85.83%提高到現(xiàn)在的95.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.57，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

3.1? PDCA 循環(huán)在門診病歷質(zhì)量管理中的效果顯著

PDCA循環(huán)理論已經(jīng)在門診質(zhì)量管理[4]、門診藥房管理[5]、門診醫(yī)院感染[6]等領(lǐng)域取得了廣泛的應(yīng)用。該研究遵循PDCA理論，分析門診病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，針對(duì)問(wèn)題構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立檢查考核機(jī)制，實(shí)施效果顯著，門診病史合格率提高19.83%，患者投訴下降76%，門診患者滿意度提高11.17%。

3.2? 門診病歷質(zhì)量管理需要多部門合作

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系目的在于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程做出客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[7]?？茖W(xué)高效的門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)該是多部門合作的指標(biāo)體系。門診病歷的評(píng)價(jià)涉及醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、藥劑科、績(jī)效科、醫(yī)技及臨床多科室，需要多部門協(xié)作綜合監(jiān)管，需要形成人人參與的質(zhì)量管理氛圍[8]。

3.3? 門診病歷質(zhì)量需要持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院在實(shí)施PDCA循環(huán)之后，門診病歷質(zhì)量有了較大幅度提高，醫(yī)患矛盾減少，就醫(yī)滿意度提高，但仍需要持續(xù)改進(jìn)。目前越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始使用了門診電子病歷系統(tǒng)，門診信息系統(tǒng)的具有模板化、便捷化、智能化等特點(diǎn)，對(duì)于提高門診病歷質(zhì)量具有積極一面，但是也會(huì)產(chǎn)生新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)[9]，需要在今后的工作中進(jìn)一步完善質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

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（收稿日期：2018-10-13）