楊順心 司文潔 馬丹丹 徐琨 李莉

[摘要] 在闡明功能主義理論的基礎(chǔ)上，使用AGIL框架分析醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能（適應(yīng)功能、目標(biāo)達(dá)成功能、整合功能、維模功能）現(xiàn)狀和問題，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建管理不良事件內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)，并結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，總結(jié)建立管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)的關(guān)鍵因素和發(fā)展前景。

[關(guān)鍵詞] 功能主義；醫(yī)院；管理不良事件；上報(bào)系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（b）-0099-04

Construction and Application of Hospital Management Adverse Event Reporting System from the Perspective of Functionism

YANG Shun-xin， SI Wen-jie， MA Dan-dan， XU Kun， LI Li

Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100730 China

[Abstract] The paper analyzes the status and issues of internal structural functions in the hospital （Adaptation function， goal achievement function， integration function， latency pattern maintenance function） on the basis of elaborating the theory of functiionism， constructs the hospital management adverse event reporting system on this basis and summarizes the key factors and prospect of establishing the hospital management adverse event reporting system.

[Key words] Functionism； Hospital； Averse management event； Reporting system

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的目標(biāo)之一是形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制，這對醫(yī)院運(yùn)行管理的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化水平提出了更高要求，如何有效識(shí)別管理缺陷，消除管理差錯(cuò)，提高管理效率是擺在醫(yī)院管理者面前的共同難題。實(shí)踐證明，建立非懲罰性的、學(xué)習(xí)型的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能盡快找到出現(xiàn)問題的原因并加以解決，消除安全隱患。該文通過借鑒醫(yī)療不良事件管理經(jīng)驗(yàn)，以結(jié)構(gòu)功能主義理論為基礎(chǔ)，分析醫(yī)院運(yùn)營管理中存在的功能困境和系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，討論醫(yī)院管理不良事件內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并提出建議，希望能對提高公立醫(yī)院運(yùn)營管理水平有所幫助。

1 功能主義的理論基礎(chǔ)

功能主義也稱之為結(jié)構(gòu)功能主義（Structural-Functionalism），是當(dāng)代社會(huì)學(xué)家最常使用的3種理論視角之一，它強(qiáng)調(diào)社會(huì)是一個(gè)有機(jī)整體，認(rèn)為社會(huì)的各個(gè)組成部分在系統(tǒng)內(nèi)相互依賴且承擔(dān)一定的功能，使社會(huì)能夠穩(wěn)定地生存和發(fā)展[1]。作為社會(huì)學(xué)的重要理論視角，功能主義特別適合于研究穩(wěn)定的、小規(guī)模的社會(huì)[2]。

在社會(huì)行動(dòng)理論基礎(chǔ)上，帕森斯提出AGIL模型，對社會(huì)行動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行分析，即適應(yīng)功能（Adaptation），指適應(yīng)并利用外部環(huán)境以從中獲得工具和資源來實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自身的目標(biāo)，目標(biāo)達(dá)成功能（Goal Attainment），每個(gè)系統(tǒng)都要確定目標(biāo)，并通過適當(dāng)?shù)墓芾硪赃_(dá)成其目標(biāo)；整合功能（Integration），指在行動(dòng)系統(tǒng)中協(xié)調(diào)各個(gè)子系統(tǒng)之間的關(guān)系，使系統(tǒng)能夠有效地發(fā)揮其功能。社會(huì)系統(tǒng)通過制度和規(guī)范協(xié)調(diào)不同方面的關(guān)系和利益，達(dá)到行動(dòng)系統(tǒng)中不同因素的團(tuán)結(jié)，來發(fā)揮整合的作用；模式維持功能（Latency Pamern Maintenance），通過共同認(rèn)可的價(jià)值體系，來維持現(xiàn)有系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)模式。借鑒帕森斯的結(jié)構(gòu)功能主義理論中AGIL的分析框架，可以理清公立醫(yī)院運(yùn)行管理的現(xiàn)狀和困境。

2 醫(yī)院運(yùn)營管理結(jié)構(gòu)功能分析

2.1 適應(yīng)性功能分析

“適應(yīng)”功能可以從兩個(gè)方面來理解，其一是系統(tǒng)對環(huán)境所強(qiáng)加的“現(xiàn)實(shí)要求”的順應(yīng)，其二是系統(tǒng)自身對于外部“積極的情境改造”[3]。2009年新醫(yī)改以來，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)不斷推進(jìn)，對公立醫(yī)院內(nèi)部治理水平提出更高標(biāo)準(zhǔn)，這在某種程度就是將醫(yī)院內(nèi)部治理體系和管理模式的優(yōu)化提上了日程。公立醫(yī)院要對醫(yī)改政策的“現(xiàn)實(shí)要求”作出及時(shí)反應(yīng)，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理要求改造自身，提高運(yùn)營管理水平，由內(nèi)而外的適應(yīng)環(huán)境。在適應(yīng)政策變化的同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)積極謀求自身管理模式優(yōu)化，形成比較成熟，值得推廣的管理模式和特色，最終實(shí)現(xiàn)對外部政策環(huán)境的“積極情境改造”。

2.2 目標(biāo)達(dá)成功能分析

公立醫(yī)院管理的目標(biāo)是建成科學(xué)規(guī)范，運(yùn)行高效的現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)院管理制度，為患者提供高水平的醫(yī)療服務(wù)。目標(biāo)的達(dá)成有賴于科學(xué)高效的組織架構(gòu)。但在現(xiàn)行事業(yè)單位體制下，公立醫(yī)院管理遵循科層制，存在信息不對稱現(xiàn)象，作為決策制定者和戰(zhàn)略規(guī)劃者的管理層往往無法及時(shí)獲得來自執(zhí)行層的信息反饋。即便建立了信息反饋機(jī)制，底層管理人員基于自身考慮，對威脅自身利益的信息一般也難以反饋。因此在醫(yī)院運(yùn)行管理中出現(xiàn)安全隱患和差錯(cuò)信號(hào)時(shí)，常因信息無法反饋，直到引發(fā)嚴(yán)重管理差錯(cuò)才引起足夠重視，影響醫(yī)院目標(biāo)的達(dá)成。

2.3 整合功能分析

任何行動(dòng)系統(tǒng)都由各個(gè)部分有機(jī)組合，為了使系統(tǒng)作為一個(gè)整體有效發(fā)揮功能，必須將各個(gè)部分聯(lián)系在一起，使各部門之間協(xié)調(diào)一致。公立醫(yī)院在管理實(shí)踐中，多按照職責(zé)分工，設(shè)立若干職能部門，這些部門之間的職責(zé)和功能以制度規(guī)范固化下來。從配套制度的角度分析，醫(yī)院管理走向精細(xì)化的過程中，總有一些新的管理問題未被制度化，也就無法納入現(xiàn)行的管理體系中，在整合資源實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程中碰到各種壁壘，出現(xiàn)管理制度真空，造成新的管理問題無人察覺，無人問津，管理創(chuàng)新滯后。

2.4 維模功能分析

在社會(huì)系統(tǒng)中，一般由文化系統(tǒng)發(fā)揮著維模的作用。醫(yī)院長期傳承下來文化層面的各種規(guī)范與現(xiàn)行的醫(yī)院管理制度要求相互影響，以各種不同方式作用于醫(yī)院管理人員，這二者有時(shí)存在沖突和摩擦，帶來行為的失范。根據(jù)社會(huì)學(xué)家默頓的功能分析范式，行為失范可以表現(xiàn)為個(gè)體適應(yīng)模式的5中類型：遵從、創(chuàng)新、儀式主義、退卻主義和反抗[4]（見表1）。其中創(chuàng)新、儀式主義和反抗尤其值得注意，對于制度缺失的創(chuàng)新應(yīng)當(dāng)及時(shí)納入制度框架，對于儀式主義要分析原因，針對性地修訂制度或進(jìn)行文化引導(dǎo)，對于反抗行為要有預(yù)警和應(yīng)急機(jī)制。

從功能主義的視角出發(fā)，為了適應(yīng)醫(yī)改要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)，維持醫(yī)院運(yùn)行管理各個(gè)功能的穩(wěn)定，鼓勵(lì)管理創(chuàng)新，減少系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)和行動(dòng)者的行為失范，需要建立一套管理信息反饋和處理系統(tǒng)，特別是對管理過程中出現(xiàn)的容易導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的行為和現(xiàn)象，進(jìn)行及時(shí)的預(yù)警和處置，避免出現(xiàn)更大的問題和后果。

3 管理不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)

不良事件報(bào)告系統(tǒng)是一種管理工具，可以使管理者系統(tǒng)地收集資料，并通過深入分析和學(xué)習(xí)，最終達(dá)到有效預(yù)防不良事件再次發(fā)生的目的[5]。實(shí)踐證明醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全[6-7]。借鑒醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)成功經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建管理不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，可以鼓勵(lì)臨床和管理人員關(guān)注醫(yī)院管理問題，發(fā)現(xiàn)管理缺陷，消除因管理因素或管理行為帶來的不良后果。

3.1 管理不良事件定義和分級(jí)

管理不良事件是指在醫(yī)院管理工作中，任何可能引起或已經(jīng)造成醫(yī)院的正常運(yùn)行受阻和醫(yī)患人身安全不良后果的管理因素和事件。借鑒醫(yī)療不良事件SH9分類法[8]，依據(jù)“有無管理過錯(cuò)事實(shí)，是否造成后果”為原則進(jìn)行分類，將管理不良事件按照事件后果和管理因素分為4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件：存在管理過錯(cuò)事實(shí)并且造成后果的事件。根據(jù)后果的嚴(yán)重程度構(gòu)成“管理事故”或“管理差錯(cuò)”。Ⅱ級(jí)事件：無過錯(cuò)事實(shí)但造成后果的事件。主要由不可抗力或與管理行為無關(guān)的偶發(fā)因素引致不良后果。Ⅲ級(jí)事件：存在管理過錯(cuò)但未造成后果的事件。IV級(jí)：無過錯(cuò)事實(shí)也未造成后果的事件。

3.2 不良事件上報(bào)系統(tǒng)架構(gòu)

整個(gè)內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)由信息收集系統(tǒng)、案例分析系統(tǒng)、反饋和評估系統(tǒng)3個(gè)子系統(tǒng)組成。為了避免醫(yī)院傳統(tǒng)管理體制對不良事件上報(bào)的干擾，該系統(tǒng)完全獨(dú)立于現(xiàn)有機(jī)構(gòu)設(shè)置。醫(yī)院為此成立管理專業(yè)委員會(huì)，由高層管理人員擔(dān)任委員，負(fù)責(zé)重大事件評估和系統(tǒng)改進(jìn)，同時(shí)設(shè)立質(zhì)量管理小組，作為第三方機(jī)構(gòu)，對不良事件案例進(jìn)行調(diào)研分析（見圖1）。

3.2.1 信息收集系統(tǒng) 此部分為獨(dú)立的B/S框架，直接嵌入醫(yī)院OA系統(tǒng)中，所有職工均可登錄并填寫上報(bào)管理不良事件。報(bào)告填寫人可選擇實(shí)名填報(bào)，也可選擇匿名填報(bào)，報(bào)告內(nèi)容采取問答式和選擇式相結(jié)合，先用描述性語言記述客觀事實(shí)，再根據(jù)預(yù)設(shè)項(xiàng)目勾選事件類型，可能原因等結(jié)構(gòu)要素，還可添加圖片、文件等附件。

3.2.2 案例分析系統(tǒng) 質(zhì)量管理小組收到填報(bào)人提交待辦的不良事件后，首先對不良事件性質(zhì)和分級(jí)進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，I類事件應(yīng)及時(shí)預(yù)警，迅速處理；屬醫(yī)療不良事件的及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)；無關(guān)事項(xiàng)聯(lián)系告知上報(bào)人。對核實(shí)確認(rèn)的不良事件以專項(xiàng)調(diào)研形式開展研究，查找原因，科學(xué)分析并提出處理意見及系統(tǒng)改進(jìn)建議。

3.2.3 評估反饋系統(tǒng) 管理專業(yè)委員會(huì)收到質(zhì)量管理小組提交的價(jià)值案例調(diào)研報(bào)告和系統(tǒng)改進(jìn)建議后，組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行科學(xué)評估，對管理系統(tǒng)改進(jìn)確有幫助的，以委員會(huì)名義向主管部門提出改進(jìn)建議，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行分享和學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)院管理持續(xù)優(yōu)化。

圖1 不良事件上報(bào)系統(tǒng)架構(gòu)

3.3 系統(tǒng)應(yīng)用成效

醫(yī)院自2017年8月開始試行管理不良事件內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)。試行該系統(tǒng)前，醫(yī)院僅有醫(yī)療不良事件上報(bào)，其中涉及管理問題的案例缺乏統(tǒng)一的處理規(guī)范，也無法進(jìn)行類別分析，管理系統(tǒng)的改進(jìn)更無從談起。試行該系統(tǒng)后，一年上報(bào)管理不良事件52起，經(jīng)過對上報(bào)事件進(jìn)行分析，找出了事件發(fā)生的管理缺陷，如對電話總機(jī)投訴頻發(fā)，小組調(diào)研分析后發(fā)現(xiàn)原因在于外包公司缺乏考核監(jiān)管，改進(jìn)外包考核方式后，類似事件迅速減少。

4 啟示

4.1 管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)有利于醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)

通過管理不良事件的主動(dòng)上報(bào)，可以將管理缺陷消弭在不良后果產(chǎn)生之前，避免了管理差錯(cuò)和管理事故的產(chǎn)生。對有價(jià)值案例的系統(tǒng)分析、改進(jìn)和分享學(xué)習(xí)，可以降低管理者“犯錯(cuò)”概率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理水平。此外，管理不良事件內(nèi)部上報(bào)也提供了額外的信息反饋通路，可以緩解管理過程中的信息不對稱現(xiàn)象，幫助管理者及時(shí)調(diào)整管理決策，保障醫(yī)院的平穩(wěn)和可持續(xù)運(yùn)行。

4.2 非懲罰性和獨(dú)立性是報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建的關(guān)鍵因素

總結(jié)國內(nèi)外不良事件報(bào)告系統(tǒng)成功經(jīng)驗(yàn)[9]（表2），例如英國《藥物治療差錯(cuò)報(bào)告》《Med MARx》等報(bào)告系統(tǒng)[10]，結(jié)合醫(yī)院管理不良事件報(bào)告系統(tǒng)試運(yùn)行，認(rèn)為最成功的差錯(cuò)報(bào)告項(xiàng)目普遍兼顧了非懲罰性和獨(dú)立性。非懲罰性是差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基石，只有報(bào)告者不會(huì)因?yàn)閳?bào)告受到報(bào)復(fù)和處罰，才能報(bào)告者的上報(bào)積極性，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)上報(bào)。匿名上報(bào)往往是證實(shí)非懲罰性的制度保障，如加拿大甚至制定了保護(hù)個(gè)人隱私的政策，明確提出收集的信息中不包括任何可以識(shí)別個(gè)人信息的資料。獨(dú)立性和非懲罰性相輔相成，報(bào)告系統(tǒng)獨(dú)立于正式管理機(jī)構(gòu)，可以保證問題得到客觀的評估和分析，而非關(guān)注個(gè)體行為，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)系統(tǒng)改進(jìn)。此外，系統(tǒng)性、專家分析和反饋學(xué)習(xí)也是不良事件報(bào)告系統(tǒng)可以有效發(fā)揮作用的重要因素。

表2 成功的不良事件報(bào)告系統(tǒng)特點(diǎn)

4.3 內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橥獠繄?bào)告系統(tǒng)是未來發(fā)展趨勢

該院在建立管理不良事件報(bào)告系統(tǒng)一年來，不斷對系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，對管理不良事件從類型、原因、事后處理等項(xiàng)目均設(shè)置了大量統(tǒng)一、規(guī)范的預(yù)設(shè)項(xiàng)，以便對后續(xù)事件進(jìn)行匯總分析。但有些管理問題是偶發(fā)的，雖然在公立醫(yī)院中可能普遍存在，但從一家醫(yī)院的個(gè)別案例中往往無法得到充足的證據(jù)。如果能將內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為外部報(bào)告系統(tǒng)，可以有效提高報(bào)告的效率，例如英國國家報(bào)告與學(xué)習(xí)系統(tǒng)就是在整合地方現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)（占全部報(bào)告的90%）后進(jìn)一步完善而成的[11]。因此未來建設(shè)區(qū)域性的管理不良事件外部報(bào)告系統(tǒng)是一個(gè)趨勢，可以盡早發(fā)現(xiàn)一般性的管理風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，獲得證據(jù)，制定舉措，持續(xù)提高我國醫(yī)院管理水平。

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（收稿日期：2018-11-11）