王春霞 林鵬 張曉云 滿冬梅

【摘?要】 目的：通過對本院31例妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點、高風險因素及轉歸預后，以便早期診斷和治療。方法：對本院2013年1月至2018年2月收治的31例妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：妊娠期脂肪肝發(fā)病有明顯季節(jié)性，與妊娠胎兒性別、患者BMI、妊娠孕周等有明顯相關性;妊娠期患者存在消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器損傷，及早給予血漿置換可能對患者治療有益。結論：1）妊娠期急性脂肪肝患者多為年輕正常BMI孕婦，于妊娠34周左右發(fā)病，男胎多見，冬春季多發(fā);2）患者總膽紅素、直接膽紅素升高顯著，并與病情正相關;尿素、尿酸升高顯著，積極治療后可迅速改善;血漿纖維蛋白原降低明顯，往往預示預后不佳;3）因病情進展迅速，對于診斷急性脂肪肝尚無有效影像學檢查手段;4）盡快有效地行血漿置換可能會降低患者死亡率。

【關鍵詞】 妊娠期急性脂肪肝（AFP）;總膽紅素;診斷;治療

妊娠期急性脂肪肝是產科嚴重危及母嬰生命安全的妊娠期特有疾病之一，發(fā)病率很低，但死亡率很高，治療費用昂貴，預后不佳。相關研究報道此類疾病約70%的早產率和15%的死亡率，而早期診斷，并及時選擇合適治療方案，對于改善母嬰結局有很大臨床意義[1]。本研究通過對近5年來的妊娠期脂肪肝患者的資料進行回顧性分析，探討此類疾病發(fā)病人群特點、生化指標變化趨勢、治療方案等，旨在歸納出急性脂肪肝發(fā)病高危因素，相關生化指標監(jiān)測對疾病的判斷及治療方案的選擇等，以降低此類患者死亡率，提高母嬰生存質量。現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇本院2013年1月至2018年2月確診為妊娠期急性脂肪肝的31例患者，初產婦20例，經產婦11例（二胎9例，三胎2例），年齡21～36歲，平均（28.25±1.20）歲。

1.2?診斷標準[2]

采用國內外通用AFLP診斷標準為Swansea標準，即14條標準中符合6項以上，排除其他疾病的即可診斷為AFLP。

1.3?方法

回顧性分析31例AFLP患者入院當日的臨床表現(xiàn)、輔助檢查檢驗結果，治療方法、住院時間及轉歸預后，歸納總結出此類病例的共同特點。

1.4?統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，用t進行檢驗;計數資料以率進行描述，行χ2檢驗，當P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?總體情況

發(fā)病孕周小于34周病例4例（12.9%），34～36+6周病例22例（71.0%），37周及以上5例（16.1%）。此類疾病發(fā)病孕周集中在34～36+6周，即妊娠晚期。其中單胎21例（15例男孩，6例女孩），雙胎10例（6例男/男，3例女/女，1例男/女）。5年來單胎妊娠發(fā)生急性脂肪肝患者約占本院此時期單胎住院分娩患者的0.22‰;雙胎患者發(fā)生急性脂肪肝約占此時期本院雙胎妊娠住院患者的3.19‰，雙胎妊娠發(fā)生急性脂肪肝的風險遠高于單胎妊娠，急性脂肪肝患者中男胎多見。

2.2?患者發(fā)病季節(jié)分布

急性脂肪肝患者冬春季多見，夏季少發(fā)，存在明顯的季節(jié)性差異。另外患者發(fā)病時間與我國傳統(tǒng)節(jié)日相吻合，是否與傳統(tǒng)節(jié)日期間患者攝入過多高脂、高蛋白飲從而誘發(fā)急性脂肪肝，尚需回顧更多樣本進一步驗證。

2.3?患者體質量指數分布

妊娠期急性脂肪肝發(fā)病的患者BMI指數多數處于18～25kg/m2，肥胖并非急性脂肪肝發(fā)病的獨立風險因子。

2.4?患者入院臨床表現(xiàn)

大部分急性脂肪肝患者就診首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心嘔吐等上消化道癥狀（14例，占45.2%），伴有上腹部疼痛4例（占12.9%），6例（19.4%）患者就診時合并妊娠期高血壓，5例（16.1%）患者發(fā)病初期表現(xiàn)出黃疸、乏力，其它2例（6.4%）。

2.5?患者化驗室及影像學檢查分析

2.5.1?妊娠期急性脂肪肝患者肝功能分析?通過對治愈患者及死亡病例進行分析，患者膽紅素水平尤其總膽紅素及直接膽紅素水平與患者疾病發(fā)生發(fā)展、疾病嚴重程度呈正相關，可將總膽紅素及直接膽紅素水平作為患者治療效果及預后的指標。

2.5.2?妊娠期急性脂肪肝患者腎功能分析?妊娠期急性脂肪肝患者尿酸及尿素異常升高，肌酐輕度升高，通過積極治療后尿素、尿酸水平迅速下降，但該項指標與患者病情嚴重程度及預后無明顯相關性。

2.5.3?妊娠期急性脂肪肝患者血常規(guī)分析?急性脂肪肝患者血管的通透性增加，細胞液外滲導致血液濃縮，加之炎性反應，白細胞呈升高的狀態(tài)。

2.5.4?其他?妊娠期急性脂肪肝患者存在低血糖表現(xiàn)，31例患者隨機血糖為2.6～4.5mmol/L，平均血糖3.3mmol/L，同時期正常妊娠孕婦血糖為3.3～9.6mmol/L，平均血糖4.1mmol/L，兩者比較具有統(tǒng)計學差異。

31例妊娠期急性脂肪肝患者產前均行肝膽胰脾彩超檢查，僅3例（9.68%）提示肝臟回聲異常，產前肝膽胰脾超聲檢查對于診斷急性脂肪肝缺乏特異性。

2.6?治療與結局

31例患者中23例（74.2%）剖宮產終止妊娠，8例（25.8%）經陰分娩。終止妊娠后進行血漿置換19例（61.3%），單純給予輸注大量血制品治療患者12例（38.7%）。死亡3例，總死亡率為9.7%，共分娩41個新生兒，死亡6個新生兒，死亡率為14.6%。

3?討論

妊娠期急性脂肪肝為產科特發(fā)疾病之一，發(fā)病率極低，相關報道發(fā)病率約1∶10000，但嚴重危及母兒生命安全，因發(fā)病率低，且極少在再次妊娠時復發(fā)，其發(fā)病機制目前尚未明確。妊娠期急性脂肪肝患者年齡分布為生殖活躍期女性，且季節(jié)性明顯，與我國傳統(tǒng)節(jié)日時間分布相似，高脂高蛋白高糖飲食是此類疾病發(fā)生的誘發(fā)因素。患者白細胞普遍升高，提示急性脂肪肝為炎癥性疾病，是否最終為免疫介質激活導致的級聯(lián)變態(tài)反應，尚待進一步研究證實。目前大部分學者認為急性脂肪肝患者存在胎兒的線粒體長鏈脂肪酸β氧化存在遺傳異常，缺乏長鏈羥?；o酶A脫氫酶，使得胎兒長鏈脂肪酸代謝困難，導致其中間毒性代謝產物異常增多并通過胎盤在母體肝臟蓄積，使得母體表現(xiàn)為急性脂肪肝的臨床表現(xiàn)[3-4]。另外妊娠期母體本身激素水平及脂質代謝變化，導致過多脂肪酸在肝、腦、腎等重要臟器堆積，誘發(fā)各臟器細胞發(fā)生急性脂肪變性，造成相應器官的功能損傷。而血管內皮細胞損傷導致內源性溶血激活導致患者迅速出現(xiàn)DIC[5]。

妊娠期急性脂肪肝患者肝酶輕度升高，且經過積極治療后下降明顯，但總膽紅素及直接膽紅素升高明顯，治療過程中隨著患者病情好轉逐漸下降，可將其作為判斷急性脂肪肝患者病情嚴重程度及預后的指標。妊娠期急性脂肪肝大部分妊娠晚期（34～36+6周）發(fā)病，以惡心、嘔吐為第一癥狀，在本研究31例患者中3例因“消化系統(tǒng)疾病”急診就診，8例由消化科轉入，對于妊娠晚期存在較長時間厭食、惡心嘔吐的患者，應警惕是否合并妊娠期急性脂肪肝。目前終止妊娠是解決AFLP的唯一方法，且AFLP患者胎兒的耐受性是非常差的，而且有一部分診斷時已死胎，拖延的時間越長，越增加母體及胎兒的風險。對于分娩方式的選擇，威廉姆斯產科學推薦評估胎兒宮內狀況并嚴密監(jiān)測下行引產術，但仍有不少文獻推薦剖宮產，迅速終止妊娠有助于肝衰竭的恢復，但同時可能會增加凝血功能障礙的風險。對于是否行血漿置換，目前臨床仍存在爭議，但總結本院31例急性脂肪肝患者，盡快充分地進行血漿置換，可迅速降低總膽紅素及直接膽紅素，對于患者預后有益處，并可縮短平均住院日。

妊娠期急性脂肪肝患者死亡主要是由于以下原因：敗血癥、出血、腎衰、胰腺炎、消化道出血。國內外報道預后差距較大，目前認為與醫(yī)生的處理及支持能力有相關性。積極提高對本病的認識和重視程度，及時轉至有治療條件的中心醫(yī)院，可以最大程度地降低本病的死亡率和改善預后。

參考文獻

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[4] 張斌，黃素然，蕭麗娟，等.妊娠高血壓病并發(fā)急性心力衰竭62例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2016，07（06）：588-590.

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