張廷建，宋園園

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展研究中心，安徽 蚌埠233020；2.上海城建職業(yè)學(xué)院，上海 201415)

0 引 言

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的一個(gè)突出問(wèn)題是“看病難、看病貴” ，其主要原因是居民過(guò)于集中于大醫(yī)院就醫(yī)，大大超過(guò)其醫(yī)療服務(wù)供給能力而形成“難”和“貴”問(wèn)題[1]。1996年原國(guó)家衛(wèi)生部推出雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療制度(以下簡(jiǎn)稱分級(jí)診療制度)，意在將大部分的“小病”通過(guò)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中解決，使大醫(yī)院有限的“優(yōu)質(zhì)”醫(yī)療資源能夠?yàn)檎嬲枰牟∪朔?wù)，從而大大提高醫(yī)療資源的利用率。如今20余年過(guò)去了，盡管分級(jí)診療制度在多輪醫(yī)改中都作為重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，但是事與愿違，大醫(yī)院“人滿為患”，小醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)象不僅沒有改變，反而有越演越烈的趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)資料[2-3]顯示，2005～2016年間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次比呈連年下降趨勢(shì)，從63.3%降到55.04%，而醫(yī)院的診療人次占總診療人次比從33.8%上升到41.22%；另外在從各級(jí)醫(yī)院診療人數(shù)占醫(yī)院總診療人數(shù)比來(lái)看，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院都呈下降趨勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院呈上升趨勢(shì)，從28.64%上升到49.79%。那么，為什么國(guó)家大力推行分級(jí)診療制度，而群眾仍然涌向大醫(yī)院就醫(yī)，這是當(dāng)前應(yīng)當(dāng)深入思考的問(wèn)題，這不僅涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且由于基層醫(yī)院的閑置會(huì)造成新的更大醫(yī)療資源浪費(fèi)。

構(gòu)建分級(jí)診療制度的根本目的是為了更好地滿足群眾的就醫(yī)需求，因此，本文從群眾擇醫(yī)視角來(lái)研究分級(jí)診療問(wèn)題，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。通過(guò)了解群眾選擇大醫(yī)院就醫(yī)行為的影響因素，進(jìn)而為促進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)提出相關(guān)對(duì)策。

1 關(guān)于分級(jí)診療制度

1.1 國(guó)外分級(jí)診療制度相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

分級(jí)診療是根據(jù)患者病情和治療難度，而分別在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)的制度，是國(guó)際上公認(rèn)的高效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療就醫(yī)模式?，F(xiàn)代意義上的分級(jí)診療概念起源于發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系模式，通常是建立三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。當(dāng)前各國(guó)分級(jí)診療制度運(yùn)行良好的主要經(jīng)驗(yàn)有：① 以強(qiáng)基層為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)院不僅提供“六位一體”的醫(yī)療保健服務(wù)，而且決定著患者能否向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。② 以高水平的全科醫(yī)學(xué)教育為重要支撐，使全科醫(yī)生能夠真正發(fā)揮居民健康“守門人”功能，主要體現(xiàn)在培養(yǎng)學(xué)制長(zhǎng)、全科醫(yī)生準(zhǔn)入制度嚴(yán)格、終生制學(xué)習(xí)等方面。如在英國(guó)，要成為全科醫(yī)生需經(jīng)過(guò)5年醫(yī)學(xué)本科教育、1年基礎(chǔ)培訓(xùn)、3年全科專業(yè)學(xué)習(xí)，最后還要通過(guò)理論、實(shí)踐和日常的評(píng)估等考核，并且是終生制學(xué)習(xí)；在美國(guó)，要經(jīng)過(guò)4年理工本科教育、4年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程，畢業(yè)后還要經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)和科室輪轉(zhuǎn)才有資格考試成為全科醫(yī)生，而且實(shí)行終身制學(xué)習(xí)，每6年參加一次全科醫(yī)師再認(rèn)證考試。③ 以完善和嚴(yán)格的制度為保障。英國(guó)除了急診危重癥患者可以直接到上級(jí)醫(yī)院就診外，其他疾病必須由全科醫(yī)生首診，患者如果沒有通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診直接到上級(jí)醫(yī)院就診不能直接收治，醫(yī)保也不予以支付。在德國(guó)，若病人沒有通過(guò)轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司對(duì)病人的醫(yī)療費(fèi)用不支付，病人需要全額自付醫(yī)藥費(fèi)[4]。

1.2 我國(guó)分級(jí)診療制度的實(shí)施困境

我國(guó)當(dāng)前分級(jí)診療制度是在學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外相關(guān)制度基礎(chǔ)上，經(jīng)歷了一次次的構(gòu)思與調(diào)整,是大力推行的就醫(yī)秩序。按照分級(jí)診療制度構(gòu)想，絕大部分病人將被分流到基層醫(yī)院就醫(yī)，只有少部分病人經(jīng)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院接受進(jìn)一步治療，在大醫(yī)院接受治療完成后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療[5]，這樣就可使就醫(yī)人群分布呈以基層醫(yī)院為基礎(chǔ)的正三角形，避免小病大醫(yī)現(xiàn)象，從而大大提高醫(yī)療資源的利用率。至今，這一構(gòu)想難以實(shí)現(xiàn)，國(guó)家投入了大量人力、物力后并沒有達(dá)到預(yù)想的分級(jí)診療目的，就醫(yī)人群分布仍呈較為嚴(yán)重的倒三角形。為此，我國(guó)學(xué)者經(jīng)過(guò)研究提出相應(yīng)觀點(diǎn)，如梁勇等[6]認(rèn)為，我國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)的障礙主要為基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、社區(qū)首診制剛性不足、體制機(jī)制的硬約束、機(jī)構(gòu)功能定位不清等，并提出了相應(yīng)的改革措施。朱小強(qiáng)等[7]通過(guò)對(duì)比研究，建議應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)生培養(yǎng)、明確不同級(jí)別醫(yī)院職責(zé)、利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者分流等。

1.3 分級(jí)診療與群眾擇醫(yī)行為的關(guān)系

總的來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療與群眾擇醫(yī)行為之間是互為因果的復(fù)雜關(guān)系，分級(jí)診療引導(dǎo)群眾的擇醫(yī)行為，反過(guò)來(lái)群眾擇醫(yī)行為決定了分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)與否及實(shí)現(xiàn)的程度。鑒于當(dāng)前分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)、配套措施及保障機(jī)制等都還很不完善，我國(guó)所實(shí)施的還是比較審慎的分級(jí)診療制度，突出以人為本、群眾自愿的基本原則，而并沒有如德國(guó)、英國(guó)、日本等取消三級(jí)醫(yī)院的門診[8]。因此，當(dāng)前我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)，在擇醫(yī)行為決定分級(jí)診療這一層面上占據(jù)主導(dǎo)地位。由于醫(yī)療服務(wù)這一特殊“商品”關(guān)系到人的生命與健康，人們對(duì)于其“質(zhì)量”的看重遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了一般商品，另外可能隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的全面發(fā)展，交通、費(fèi)用等可及性因素的影響作用進(jìn)一步變小，因此盡管隨著醫(yī)院等級(jí)的增加，相同項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用是遞增的，甚至是相差懸殊，而且基層首診具有方便、快捷等諸多利好，但卻無(wú)法從根本上改變?nèi)藗冓呄蛴诖筢t(yī)院就醫(yī)的擇醫(yī)行為，由此造成分級(jí)診療制度的難以落實(shí)。

2 調(diào)研設(shè)計(jì)

2.1 研究對(duì)象概況

根據(jù)調(diào)研目的，以某大醫(yī)院就醫(yī)行為決定人(以下簡(jiǎn)稱擇醫(yī)行為決定人)為調(diào)查對(duì)象，主要基于3個(gè)方面的考慮：① 對(duì)就醫(yī)選擇行為進(jìn)行了細(xì)化，分為首診到基層、經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院、首診到大醫(yī)院、自主轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院等幾種情況，其中后兩種情況是不符合分級(jí)診療制度設(shè)定的行為；② 群眾的擇醫(yī)行為不完全取決于主觀擇醫(yī)意愿，而是各種影響因素綜合作用的結(jié)果，因而分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)與否及其程度，并不完全對(duì)應(yīng)于群眾的擇醫(yī)意愿，而是擇醫(yī)行為；③ 一部分患者如兒童、老人、重癥病人等往往并沒有擇醫(yī)能力或者在擇醫(yī)行為中不起決定性作用，籠統(tǒng)的以病人總體作為調(diào)查對(duì)象會(huì)產(chǎn)生系統(tǒng)性誤差。綜上所述，本研究以擇醫(yī)行為決定人為調(diào)查對(duì)象，有利于提高研究的精確性。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清，無(wú)法正確理解問(wèn)題，或有語(yǔ)言表達(dá)障礙。通過(guò)了解其醫(yī)院選擇的主要原因，探尋促進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)難問(wèn)題的解決辦法。

2.2 調(diào)研過(guò)程

選取在該醫(yī)院見習(xí)的20名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為調(diào)查員，并進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。采用自制調(diào)查表結(jié)合個(gè)人訪談方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，自制調(diào)查表內(nèi)容包括以下4個(gè)方面：① 調(diào)查對(duì)象一般情況，包括年齡、性別、文化程度、收入水平；② 醫(yī)院選擇情況，包括首、轉(zhuǎn)診情況和選擇原因；③ 對(duì)就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道；④ 對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況。采用方便隨機(jī)抽樣法，選取在安徽省某大型綜合醫(yī)院(三級(jí)甲等)就診的擇醫(yī)行為決定人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷527份，去除不合格問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷504份，有效回收率為95.6%。

3 調(diào)研結(jié)果及分析

3.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次所調(diào)查的504名擇醫(yī)行為決定人，其中男性占59.3%；年齡<20歲(4.37%),20～30歲(18.25%),30～40歲(15.48%),40～50歲(21.03%),50～60歲(17.66%),>60歲(23.21%)；學(xué)歷為初中及以下(38.8%),高中(中專)(28.7%),大專(高職)(20.0%),本科及以上(12.5%)；家庭人均月收入為<1 000元(18.1%),1 000～2 000元(18.4%),2 000～3 000元(34.8%),3 000～4 000元(15.8%),4 000～5 000元(7.3%),≥5 000元(5.6%)。由以上分布可以看出，調(diào)查對(duì)象具有較好的代表性。

3.2 首、轉(zhuǎn)診情況及醫(yī)院選擇原因

如表1所示，在504名調(diào)查對(duì)象中，有425名為首診和自主轉(zhuǎn)診，占調(diào)查對(duì)象總數(shù)的84.33%，其選擇大醫(yī)院的主要原因?yàn)椋赫J(rèn)為大醫(yī)院技術(shù)水平高(82.12%),名氣大(49.65%),醫(yī)療安全保障好(41.41%),服務(wù)態(tài)度好(27.29%),交通方便(15.53%),價(jià)格合理(5.56%),其他方面(1.88%)，認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平低(83.06%),設(shè)備差(63.29%),擔(dān)心出現(xiàn)意外無(wú)法搶救(36.71%),衛(wèi)生條件差96人(22.59%),其他原因(5.88%)、收費(fèi)不合理(4.71%)。

表1 就醫(yī)首、轉(zhuǎn)診狀況及醫(yī)院選擇原因

3.3 關(guān)于就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道

如表2所示，對(duì)就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道依次為：自身經(jīng)驗(yàn)(45.65%),親友、熟人介紹(40.00%)，基層醫(yī)生推薦(9.65%)，媒體宣傳(4.71%)。

表2 關(guān)于就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療水平的了解渠道(n=425)

3.4 對(duì)分級(jí)診療制度的知曉狀況

如表3所示，對(duì)分級(jí)診療制度的知曉狀況為不知道(54.35%)，略知道(29.88%),知道大概(14.12%),非常了解(1.65%)。

表3 關(guān)于分級(jí)診療制度的知曉情況(n=425)

4 討 論

調(diào)研結(jié)果顯示，在該三甲醫(yī)院就診的絕大部分病人(84.33%)未經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診或自主轉(zhuǎn)診，從而形成大醫(yī)院就診患者聚集現(xiàn)象。這是居民的越級(jí)診療行為，是形成到大醫(yī)院看病難、看病貴的重要原因[1]。那么，群眾“繞”過(guò)方便而便宜的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而涌向大醫(yī)院就醫(yī)，實(shí)際上反映了當(dāng)前人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺之間的矛盾。

綜合分析，擇醫(yī)行為的主要影響因素還是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，價(jià)格、交通、服務(wù)態(tài)度等方面的影響作用較小。由于當(dāng)前我國(guó)采取的是較為寬松的分級(jí)診療制度，沒有硬性規(guī)定“基層首診”和取消大醫(yī)院門診，因此群眾擇醫(yī)空間較大，再加上不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)項(xiàng)目上存在較多重合，從而造成大醫(yī)院和基層醫(yī)院之間實(shí)際上存在一定程度的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。盡管當(dāng)前國(guó)家加大了對(duì)基層醫(yī)院的扶持力度，國(guó)家試圖通過(guò)發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患者合理有序流動(dòng)[9]，但是基層醫(yī)院在總體服務(wù)水平、醫(yī)療設(shè)施、學(xué)科覆蓋等方面都無(wú)法與大醫(yī)院相比，因此在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中只能處于劣勢(shì)[10]

群眾不選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的主要原因是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平不信任。這其中既有現(xiàn)實(shí)因素：即初級(jí)醫(yī)療資源相比大醫(yī)院增長(zhǎng)速度慢[11]；全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量低，以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，學(xué)歷和職稱普遍較低[12]。因而造成醫(yī)院等級(jí)差異決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異十分明顯，基層醫(yī)院醫(yī)的業(yè)務(wù)水平生往往也較低[13]。同時(shí),也有著主觀認(rèn)識(shí)因素：由于缺乏醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)[14]，當(dāng)前群眾了解醫(yī)院醫(yī)療水平的渠道主要是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和親人熟人介紹，既不客觀、全面和準(zhǔn)確，也不利于引導(dǎo)民眾改變對(duì)基層醫(yī)院的認(rèn)知偏見。另一個(gè)重要原因是群眾不了解分級(jí)診療制度，這與王亞莉等[15]研究結(jié)論一致。調(diào)研顯示關(guān)于分級(jí)診療制度的知曉率，竟然有超過(guò)一半以上(54.4%)的人不知道，僅有約1.6%的人非常了解。這顯然不利于群眾分級(jí)診療自覺行為的形成，同時(shí)也容易造成群眾對(duì)分級(jí)診療制度產(chǎn)生認(rèn)知偏見，可能只是簡(jiǎn)單地將其理解為，花更多的錢意味著獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，這也不利于分級(jí)診療制度的推行。

5 建議與結(jié)語(yǔ)

(1)通過(guò)“強(qiáng)基層、強(qiáng)醫(yī)生”的供給側(cè)改革，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，特別是提高以全科醫(yī)生為代表的基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)水平，使不同級(jí)別醫(yī)院的服務(wù)差異體現(xiàn)在分工上，而不是在質(zhì)量上，從而吸引群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)[11]。

(2)加強(qiáng)分級(jí)診療制度和相關(guān)保障機(jī)制建設(shè)，特別是要明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)功能定位[9]，形成醫(yī)院間合理的分工合作與競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，進(jìn)一步，在同級(jí)醫(yī)院間引入適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不同級(jí)醫(yī)院則是體現(xiàn)更多的分工合作關(guān)系。

(3)建立具有公信力的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量信息監(jiān)測(cè)和發(fā)布渠道，既能夠使群眾及時(shí)、準(zhǔn)確地獲得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息，從而培養(yǎng)理性就醫(yī)行為，同時(shí)也有利于督促醫(yī)院不斷提高服務(wù)質(zhì)量，引入合理的競(jìng)爭(zhēng)。

(4)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳。除了可以采取傳統(tǒng)的電視、報(bào)紙、宣傳欄及專題講座等形式外，還可以運(yùn)用微信、微博等現(xiàn)代媒體工具加大宣傳力度，通過(guò)宣傳使群眾能夠充分了解分級(jí)診療制度，并逐步形成新的就醫(yī)理念和習(xí)慣。