陳文哲 肖 強(qiáng) 毛盛名

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院肝膽外科，廣東省清遠(yuǎn)市 511518)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)不具有自限性，若不給予及時(shí)有效干預(yù)，病死率可高達(dá)50%[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能取得一定療效，但早期SAP與周圍正常組織間界限模糊，難以完全切除，再手術(shù)率高達(dá)68%，加之患者耐受性差，術(shù)中肺、腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)高，甚至可引發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡[2-3]。SAP患者因早期炎癥反應(yīng)綜合征及腹腔間隔室綜合征導(dǎo)致液體外滲，造成腹腔、腹膜后高壓，腹膜后積液外滲直接刺激腹腔神經(jīng)，誘發(fā)腸麻痹，加劇腹腔及腹膜后高壓，引起呼吸衰竭、心功能衰竭等惡性事件，甚至導(dǎo)致死亡。SAP患者入院后常需大量液體復(fù)蘇，因此進(jìn)一步加重第三間隙內(nèi)液體聚集及腹腔高壓，且重癥胰腺炎相關(guān)性腹水中含有大量炎癥因子、內(nèi)毒素及血管活性物質(zhì)，經(jīng)腹膜吸收后損傷遠(yuǎn)隔器官，并進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，對預(yù)后十分不利[4-5]。如何有效緩解早期腹腔及腹膜后高壓，減少多器官功能不全綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對改善SAP患者預(yù)后具有重要價(jià)值。近年來，經(jīng)皮穿刺引流為SAP的治療提供了新方向，該治療方案能有效降低開放手術(shù)概率，避免術(shù)后高死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究將腹腔微創(chuàng)穿刺引流應(yīng)用于SAP早期治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年3月至2017年7月我院收治的SAP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP診斷要求[6]；(2)符合腹腔微創(chuàng)穿刺引流適應(yīng)證，有明確CT、腹部彩超證據(jù)提示胰腺周圍、腹腔、腹膜后均有不同程度急性液體外滲，或SAP引起胰腺壞死、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等；(3)首診為SAP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)有出血傾向者；(3)全身器官衰竭，不能耐受微創(chuàng)穿刺引流；(4)經(jīng)CT提示穿刺針難以到達(dá)引流區(qū)域，或行穿刺時(shí)毗鄰器官組織損傷風(fēng)險(xiǎn)較大者；(5)有免疫缺陷病史；(6)繼發(fā)于其他疾病或藥物的SAP。按接受腹腔微創(chuàng)穿刺引流時(shí)間分為觀察組33例與對照組30例。觀察組男17例，女16例，年齡(43.12±10.79)歲；入院時(shí)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)(15.49±3.66)分，CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)(8.47±2.56)分，Ranson評分(2.95±1.46)分，Marshall評分(4.19±1.36)分；病因?yàn)槟懙兰膊?2例、飲酒12例、高脂血癥9例；5例入院時(shí)伴酸中毒。對照組男15例，女15例，年齡(42.09±10.11)歲；入院時(shí)APACHEⅡ(14.95±3.26)分，CTSI(8.57±2.89)分，Ranson評分(3.01±1.66)分，Marshall評分(4.28±1.53)分；病因?yàn)槟懙兰膊?10例、飲酒13例、高脂血癥7例；4例入院時(shí)伴酸中毒。兩組性別、年齡、病因、入院時(shí)伴發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 兩組患者入院后2 d內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查，入院7 d內(nèi)接受CT檢查，入院后給予持續(xù)性液體復(fù)蘇、抗生素治療等對癥治療，并行“升階梯治療”，如腹腔微創(chuàng)穿刺引流后經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheterization drainage，PCD)等。觀察組入院至接受腹腔微創(chuàng)穿刺引流時(shí)間≤1周；對照組入院至接受腹腔微創(chuàng)穿刺引流時(shí)間>1周。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下腹腔微創(chuàng)穿刺引流治療 超聲定位腹腔積液部位，嚴(yán)格遵循無菌操作，采用4%利多卡因行局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺，抽吸到腹水后擴(kuò)皮，放置8 Fr導(dǎo)管，確認(rèn)引流管放置無誤后固定，并外接無菌引流袋，引流3～5 d后再行腹部超聲對腹腔積液進(jìn)行觀察，若腹腔積液仍存在，應(yīng)再次局部浸潤麻醉后更換大管徑引流導(dǎo)管；每日引流量不足10 mL并持續(xù)2 d以上，且引流液未見膿性液體，經(jīng)腹腔超聲或CT檢查未見殘留積液，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可拔出引流導(dǎo)管。

1.2.3 腹腔微創(chuàng)穿刺引流后經(jīng)皮穿刺置管引流治療 若患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下腹腔微創(chuàng)穿刺引流治療后，仍持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞持續(xù)增高，且器官衰竭加重或新發(fā)器官衰竭、胰周出現(xiàn)氣體，便可開展超聲引導(dǎo)下PCD治療。依據(jù)患者個(gè)體情況選取皮膚至穿刺目的點(diǎn)距離最短處作為穿刺途徑，1%利多卡因局部麻醉后安裝導(dǎo)向器，超聲引導(dǎo)下將穿刺針?biāo)椭粮骨环e液處或囊腫處后拔出針芯，20 mL注射器抽吸成功后將導(dǎo)絲沿套管針進(jìn)入腹腔積液或囊腫中，拔出穿刺針，擴(kuò)張管擴(kuò)張局部皮膚后置入8～10 Fr豬尾管，拔出導(dǎo)絲并連接引流袋。術(shù)后生理鹽水+慶大霉素+甲硝唑雙導(dǎo)管對流式?jīng)_洗腹腔及胰腺感染壞死區(qū)，直至腹腔灌洗液清亮后便可拔除導(dǎo)管。嚴(yán)密觀察是否有出血、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生，并進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，防止堵管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般治療情況：比較兩組患者臨床癥狀及體征異常時(shí)間、血淀粉酶及血內(nèi)毒素異常時(shí)間、住院期間胰腺壞死范圍。(2)炎癥因子水平：分別于入院時(shí)及行PCD前2 d采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)水平。(3)比較兩組發(fā)病至首次PCD時(shí)長、人均PCD導(dǎo)管數(shù)、人均PCD操作次數(shù)、PCD引流時(shí)長，及PCD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。(4)比較兩組細(xì)菌感染及器官功能衰竭情況，包括細(xì)菌感染類型、器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間等，并比較住院時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，行配對t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療一般情況比較 觀察組患者癥狀及體征異常時(shí)間、血淀粉酶異常時(shí)間、血內(nèi)毒素異常時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，兩組住院期間胰腺壞死范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療一般情況比較

2.2 炎癥因子水平比較 入院時(shí)，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行PCD前，兩組TNF-α、CRP、IL-6、IL-10較入院時(shí)均下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較 (x±s)

續(xù)表2

組別nIL-6(pg/L)入院時(shí)PCD前IL-10(pg/L)入院時(shí)PCD前觀察組33369.35±64.3286.27±23.22?148.68±48.5638.66±16.43?對照組30367.88±65.01116.35±25.32?150.02±48.2365.29±14.27?t值0.0904.9180.0276.836P值0.928<0.050.977<0.05

注：與入院時(shí)比較，*P<0.05

2.3 PCD治療情況比較 觀察組發(fā)病至首次PCD時(shí)間較對照組長，人均PCD導(dǎo)管數(shù)量較對照組少，PCD引流時(shí)間較對照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組人均PCD操作次數(shù)、PCD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者PCD治療情況比較

2.4 住院情況比較 觀察組器官衰竭持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組多重細(xì)菌感染率、單細(xì)菌感染率、器官功能衰竭率、死亡率、ICU住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院情況比較

3 討 論

近年來，“升階梯治療”經(jīng)皮穿刺引流為SAP的臨床治療提供了新方向，該治療方案能有效延遲病情進(jìn)展，避免術(shù)后高死亡風(fēng)險(xiǎn)，但腹腔壓力升高是SAP患者的早期常見癥狀。伴腹腔壓力升高的患者中，約25%可進(jìn)一步進(jìn)展為腹腔室間隔綜合征，從而加劇組織缺氧，引發(fā)臟器功能損傷，并發(fā)多臟器功能障礙綜合征，產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的臟器損害，其已成為SAP患者早期死亡的主要原因之一，而“升階梯治療”方案并未對這一現(xiàn)象進(jìn)行有效應(yīng)對[7-8]。同時(shí)，在SAP早期，腹腔液體的積聚類型繁雜，以急性胰周液體積聚、急性壞死性積聚等最為常見。雖2012版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)對SAP早期腹腔積液進(jìn)行了詳細(xì)描述及分類，并對處理方式進(jìn)行指導(dǎo)，但早期急性胰周液體積聚、急性壞死性積聚均可表現(xiàn)為腹腔積液，難以對其進(jìn)行有效鑒別[9]，因此，在這一病理階段，充分明確腹腔積液位置及積液量，一旦積液量>50 mL，且有合適的穿刺路徑便可進(jìn)行腹腔微創(chuàng)穿刺引流，不僅緩解腹內(nèi)壓，也可為后續(xù)PCD治療做準(zhǔn)備，幫助臨床進(jìn)一步明確腹腔積液類型，從而制訂更完善的“升階梯治療”方案[10-11]。

本研究中，觀察組患者癥狀及體征異常持續(xù)時(shí)間、血淀粉酶異常持續(xù)時(shí)間、血內(nèi)毒素異常持續(xù)時(shí)間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示早期行腹腔微創(chuàng)穿刺引流可有效緩解臨床癥狀及體征，促進(jìn)血淀粉酶、血內(nèi)毒素恢復(fù)正常，在一定程度上減少壞死組織向感染性壞死轉(zhuǎn)變；且觀察組炎癥因子水平下降幅度顯著高于對照組，這與李志平等[12]的報(bào)道相符，均提示早期腹腔微創(chuàng)穿刺引流可有效改善炎癥反應(yīng)。究其原因，SAP發(fā)生后1周內(nèi)，炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，而早期行腹腔微創(chuàng)穿刺引流，可有效應(yīng)對早期腹腔液體積聚，減少腹腔積液內(nèi)炎癥因子入血量，減輕炎癥反應(yīng)。同時(shí)，觀察組發(fā)病至首次PCD時(shí)間及PCD引流時(shí)間較對照組短，人均PCD導(dǎo)管數(shù)量較對照組少，提示早期腹腔微創(chuàng)穿刺引流或可延遲PCD介入時(shí)間，為后續(xù)PCD治療提供了便利，并減少PCD的臨床應(yīng)用及持續(xù)引流時(shí)間。既往也有研究指出[13]，感染也是SAP患者死亡的重要原因之一，且大量滲出物積聚于腹腔，也為細(xì)菌生長提供有利條件，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。一旦腹腔積液進(jìn)展至感染性腹水則進(jìn)一步增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而早期行腹腔微創(chuàng)引流可將適合細(xì)菌繁殖的滲出物引流出體外，降低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組多重細(xì)菌感染率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能與本研究的病例數(shù)過少有關(guān)，若擴(kuò)大樣本量或可取得更大差異。同時(shí)，本研究顯示觀察組器官衰竭持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮為早期腹腔微創(chuàng)穿刺引流可有效降低腹內(nèi)壓，阻止器官功能衰竭進(jìn)程，從而縮短器官衰竭時(shí)間，這與既往報(bào)道相符[14-16]。

綜上所述，早期腹腔微創(chuàng)穿刺引流對SAP患者胰腺功能及炎癥因子水平的改善更顯著，可有效阻止器官功能持續(xù)衰竭，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并為后續(xù)PCD等外科介入治療創(chuàng)造更有利條件。