呂林榮

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管三科，南昌 330006)

低分子肝素是近年來全球應(yīng)用最廣的抗凝藥物[1]，被廣泛用于冠心病、肺栓塞等疾病的治療。低分子肝素在臨床使用過程中，注射部位易出現(xiàn)皮下出血、疼痛、瘀斑及硬結(jié)等不良反應(yīng)，不僅給患者帶來身心痛苦，也降低了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，從而嚴(yán)重影響患者治療依從性。為了減輕患者注射時疼痛和不良反應(yīng)的發(fā)生率，本研究將低分子肝素的注射方法進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)腹部卡盤式注射法并對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做到同質(zhì)化操作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2016年5月至2017年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行冠狀動脈支架術(shù)后進(jìn)行皮下注射低分子肝素的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例。試驗(yàn)組：男41例，女19例，年齡29～75歲，平均48歲；其中合并高血壓病28例，糖尿病11例，心房纖顫3例，心功能衰竭2例。對照組：男38例，女22例，年齡30～78歲，平均50歲；其中合并高血壓病30例，糖尿病13例，心房纖顫2例，心功能衰竭3例。2組患者性別、年齡及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡在18～80歲；2)血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時間均正常；3)無血液系統(tǒng)及肝腎病史、其他嚴(yán)重軀體疾?。?)腹部皮膚未見大的淤斑、硬結(jié)及皮膚?。?)未使用溶栓藥物；6)意識清楚，能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度；7)入院后均采取“三抗”治療，即口服阿司匹林、氯吡格雷和皮下注射低分子肝素。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)肝腎功能異常；2)明顯消瘦[體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg·m-2]；3)局部皮膚有皮疹、破潰、瘢痕等，加用別的抗凝藥物治療；4)昏迷、癡呆、肢體感覺障礙、語言表達(dá)不清、理解能力障礙。

1.4 注射前準(zhǔn)備

用藥前向患者和家屬介紹藥物的作用、方法和注意事項(xiàng)等。嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作，常規(guī)消毒皮膚。注射過程中注意避開皮膚破損、硬結(jié)及手術(shù)瘢痕處。

1.5 注射方法

對照組：按常規(guī)執(zhí)行注射。患者取平臥位，護(hù)士目測更換注射點(diǎn)，拔針后觀察5 s，注射流程見圖1。

圖1 對照組注射流程

試驗(yàn)組：按改良注射方法注射。護(hù)士培訓(xùn)方法：科室成立同質(zhì)化卡盤式注射法流程改進(jìn)小組，由護(hù)士長、高年資主管護(hù)師組成，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，改進(jìn)皮下注射方法。預(yù)實(shí)驗(yàn)后科室品管圈小組進(jìn)行持續(xù)流程質(zhì)量改進(jìn)，最終確認(rèn)卡盤式注射法操作流程。具體操作流程如下：1)制定皮下注射抗凝劑腹部定位卡盤(圖2)，分正反黑白兩面，卡片位于臍周2 cm以外，左右10 cm以內(nèi)、上下5 cm以內(nèi)，護(hù)士在有效部位由內(nèi)向外、從左到右環(huán)形注射，每次注射點(diǎn)相距至少2 cm，將卡盤懸掛于患者床尾，在每次注射抗凝劑后在卡盤相對應(yīng)的注射點(diǎn)的反面(白色面)記錄簽字。2)患者取屈膝仰臥位，雙腿彎曲，使腹部充分放松。3)注射深度，一般在0.5～1 cm，約為針頭的2/3；皮膚消瘦者降低進(jìn)針深度。4)3個10 s：推注時間10 s，注射完畢停留10 s，觀察10 s。無出血不按壓，有出血者，患者保持屈膝仰臥位或平臥位5～10 min，使腹部皮膚處于放松狀態(tài)，再用棉簽輕壓注射部位5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。5)注射前中后給予心理疏導(dǎo)。注射流程見圖3。

注：紅色區(qū)域?yàn)榻棺⑸鋮^(qū)，黑點(diǎn)為注射點(diǎn)，中心為肚臍。圖2 腹部注射定位卡盤

圖3 試驗(yàn)組注射流程

1.6 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者注射后疼痛程度和注射后24 h不良反應(yīng)(皮下出血、硬結(jié)、淤斑、血腫)的發(fā)生率[2]。

疼痛程度：采用數(shù)字評分法，用0～10代表不同程度的疼痛。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛[3]。出血程度判斷：注射每隔12 h[4](下一次注射前)后觀察注射部位皮下出血例數(shù)及出血面積的大小。不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：1)皮下出血直徑不超過1 mm判定為陰性；2)皮下出血直徑大于1 mm或皮下硬結(jié)判定為陽性。皮下出血直徑用軟尺測量，當(dāng)出血面積不規(guī)則時則以最長距離作為出血直徑。按照斑點(diǎn)直徑可劃分為淤點(diǎn)(直徑<2 mm)、紫癜(直徑3～5 mm)、瘀斑(直徑>5 mm)以及血腫(片狀出血且伴皮膚隆起)[6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者注射部位疼痛程度比較

試驗(yàn)組注射部位輕度疼痛比例明顯多于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者注射部位疼痛程度比較

2.2 2組患者注射后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組進(jìn)針420人次，對照組進(jìn)針396人次，試驗(yàn)組皮下出血、硬結(jié)、淤斑發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者注射后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

皮下注射低分子肝素是心內(nèi)科臨床護(hù)理最常見的操作之一,其注射引起的局部疼痛、皮下出血等并發(fā)癥發(fā)生率高,易造成患者心理緊張，嚴(yán)重影響患者治療效果及對護(hù)理人員的信任[7]。因此，臨床亟需改進(jìn)低分子肝素的皮下注射方法，以降低不良反應(yīng)，改善低分子肝素臨床使用效果。

有研究[8]表明低分子肝素的不良反應(yīng)與注射方法有關(guān)，不同的注射方法導(dǎo)致的不良反應(yīng)不盡相同。有研究[9-11]表明與注射方法密切相關(guān)的因素有注射部位、進(jìn)針方式、排氣方式、推注藥液的速度、按壓時間、按壓方法等。這些因素如果處理不當(dāng)，會造成常見的不良反應(yīng)，包括皮下出血、瘀斑、硬結(jié)、血腫及疼痛。

目前普遍認(rèn)為宜選擇臍周為注射部位，垂直進(jìn)針、進(jìn)針前不排氣、延緩?fù)谱r間、不按壓和出血情況下按壓等。有研究[12]推薦以臍部為中心，作“+”字線將腹部分成4個象限，注射過程中4個象限順時針輪替注射，可不保持每個象限的注射間距為2 cm。陸麗[13]對上述方法進(jìn)行了改良，在每一個象限再細(xì)劃分A、B、C、D 4個不同位置，自患者的腹壁從左到右、自上而下4個象限順時針交替注射。以上兩個研究[12-13]雖然在一定程度上減少了皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率，但仍存在隨機(jī)或目測輪換注射部位的無規(guī)律性，容易造成注射部位的重復(fù)，從而發(fā)生皮下出血。張菊霞等[7]推薦注射時間10 s，且注射后不按壓是一種較好的選擇[14]，但對于注射后出血的患者按壓是必要的。有研究[15]發(fā)現(xiàn)注射后局部壓迫3～10 min較合理。目前關(guān)于低分子肝素注射范圍、推注藥物時間、注射后停留時間、是否按壓以及局部按壓時間方面存在較大爭議，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究參考金歌等[10，13，16-17]的研究結(jié)果，設(shè)計(jì)了卡盤式腹部注射法。本研究結(jié)果顯示，改良后的注射方法能減輕患者疼痛，減少了皮下出血、硬結(jié)及瘀斑等不良反應(yīng)的發(fā)生率，這在一定程度上改良了低分子肝素皮下注射方法。本研究從患者體位準(zhǔn)備、排氣方法、注射部位、范圍、進(jìn)針方法、進(jìn)針深度、拔針方式、推注藥物時間、藥物推注后停留時間、拔針后觀察時間、按壓時間、按壓力度、按壓深度等方面規(guī)范了低分子肝素皮下注射操作方法，制定了操作流程圖，設(shè)計(jì)并制作專用卡盤式腹部定位注射卡。此卡片的優(yōu)勢在于：注射點(diǎn)更多，避免了在同一個注射點(diǎn)重復(fù)注射；定位更加準(zhǔn)確，避免了隨機(jī)或目測輪換注射部位的無規(guī)律性，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生?？剖页闪⑼|(zhì)化卡盤式注射法流程改進(jìn)小組，由護(hù)士長、高年資主管護(hù)師組成，對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一操作培訓(xùn)，必須做到同質(zhì)化，執(zhí)行規(guī)范注射。同質(zhì)化卡盤式注射方法利于護(hù)士對該項(xiàng)操作的掌握，保證低分子肝素的正確使用，便于對患者治療的管理，盡可能減少局部皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，讓護(hù)士在臨床工作中有章可循，利于護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)，使不良反應(yīng)降到最低，方便護(hù)士交接班，提高護(hù)士工作效率。使患者得到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。

目前關(guān)于低分子肝素皮下注射方法的研究較多，但針對皮下脂肪薄厚度因素來具體調(diào)整適宜的進(jìn)針深度研究甚少。且大多數(shù)研究對象為心血管內(nèi)科患者，對于骨科、肺栓塞、深靜脈血栓形成等患者則較少研究。針對使用其他抗凝口服藥的患者注射低分子肝素時是否延長按壓時間尚需進(jìn)一步研究。臨床應(yīng)用時，護(hù)理人員需充分結(jié)合患者的自身情況，選擇最佳的注射方法。