余永佳 梁倫

摘要：神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國培養(yǎng)神經(jīng)外科醫(yī)師的重要手段，而目前全國各地神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量參差不齊，因此探討神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式對我國神經(jīng)外科事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Case-Based Learning，CBL）目前已經(jīng)普遍用于醫(yī)學(xué)教育中，并取得了一定效果，也已應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，但其在神經(jīng)外科這樣?？菩暂^強的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用較少。因此，本文主要分析CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)勢，并探討其應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);CBL教學(xué)

中圖分類號：G642.41 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2019）21-0170-02

臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分，而抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，也是各大醫(yī)院人才隊伍建設(shè)的關(guān)鍵。目前醫(yī)學(xué)院的本科教學(xué)存在“重課本，輕實踐”的問題，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)則存在“重實踐，輕理論”的問題，未能將實踐和理論充分結(jié)合。與臨床的其他學(xué)科相比，神經(jīng)外科有幾大特點：第一是手術(shù)難度大，圍術(shù)期致殘以及致死率高。第二是神經(jīng)外科涉及神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理等多方面的基礎(chǔ)知識，而這些往往是學(xué)生基礎(chǔ)知識體系的薄弱環(huán)節(jié)。第三是神經(jīng)外科學(xué)在外科教學(xué)大綱內(nèi)容及課時安排少，即使完成了本科階段教學(xué)任務(wù)，對神經(jīng)外科知識一知半解，存在畏難心理[1]。這些特點使得規(guī)培醫(yī)師剛進入我科輪轉(zhuǎn)時往往束手無策，不知從何入門。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Case-Based Learning，CBL）從20世紀(jì)開始就在歐美國家的醫(yī)學(xué)教育中廣泛應(yīng)用，效果顯著，而目前該方法在我國神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用還處于探索階段，因此有必要對其在實際中的應(yīng)用價值進行分析。

一、CBL教學(xué)模式的特點

Barrows教授在1969年首先創(chuàng)立了基于問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式，簡稱PBL（Problem-Based Learning）[2]。將PBL教學(xué)理念與臨床教學(xué)實踐相結(jié)合，即發(fā)展成了以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，即CBL模式（Case-Based Learning）[3]。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”。學(xué)生以一個臨床病例為基點，為確定患者的診斷及治療方案，去收集相關(guān)的臨床資料，查閱相關(guān)書籍、文獻(xiàn)等。教師則通過關(guān)鍵的問題最大限度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與自覺性，啟發(fā)學(xué)生深入探索有關(guān)的知識[4]。

二、CBL教學(xué)法在神經(jīng)外科規(guī)范化培訓(xùn)中的價值

1.滿足了社會對高水平臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有利于醫(yī)學(xué)教育與國際接軌，有利于培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)學(xué)人才，以不斷滿足社會的需要，也能夠使更多醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生以及基層醫(yī)生有機會更早地去醫(yī)療條件水平較高的醫(yī)院接受培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并成為合格的醫(yī)生。一項國內(nèi)的Meta分析提示CBL教學(xué)是符合我國現(xiàn)今住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育理念，也有利于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[5]。

2.提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，由于臨床工作繁忙，學(xué)員疏于理論知識的復(fù)習(xí)，反而出現(xiàn)了基礎(chǔ)理論不扎實、臨床思維欠缺等問題。對疾病的充分認(rèn)識和正確處理往往可以體現(xiàn)一位醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)合理的臨床思維，但神經(jīng)外科的解剖、病理生理等知識較復(fù)雜，不易掌握，對醫(yī)生臨床思維的要求也相對較高。在CBL模式中，帶教教師在分析病例時，可結(jié)合病史、體征、輔助檢查引導(dǎo)學(xué)員進行縱向和橫向思維的訓(xùn)練，比如補充對鑒別診斷有意義的陽性和陰性體征，以明確診斷。大部分的神經(jīng)外科相關(guān)疾病需要采取手術(shù)治療，明確診斷后，教師可引導(dǎo)學(xué)員對手術(shù)方案的選擇進行討論，結(jié)合相關(guān)教材、指南、專著，討論相關(guān)手術(shù)入路的利弊并逐步明確治療方案。最后，通過病例由點及面，總結(jié)類似疾病的診治流程、注意事項等，使規(guī)培學(xué)員的臨床思維得到明顯提高[6]。

3.培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的創(chuàng)新精神和科研能力。醫(yī)學(xué)教育是一個終身連續(xù)的過程，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新與開拓進取的能力，也是醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的方向之一。培養(yǎng)獨立解決實際問題、獨當(dāng)一面的能力和規(guī)培學(xué)員的自學(xué)能力是神經(jīng)外科規(guī)范化培訓(xùn)的重點之一，而知識的更新是CBL教學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)。教師可通過實際病例引出相關(guān)的生理、病理等方面的基礎(chǔ)知識和臨床技能問題，指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員利用多媒體查閱文獻(xiàn)并了解國內(nèi)外研究的最新進展，拓展規(guī)培學(xué)員看待問題的思路，發(fā)揮創(chuàng)造性思維，提高其科研能力[7]，只有注重規(guī)培學(xué)員的創(chuàng)新和科研能力培養(yǎng)，才能使其更積極主動地學(xué)習(xí)新知識，緊跟國際醫(yī)學(xué)發(fā)展步伐，真正做到終身學(xué)習(xí)。

4.提高帶教老師隊伍的教學(xué)能力。實施CBL教學(xué)，關(guān)鍵問題是高水平的病例和問題，需要整合基礎(chǔ)和臨床的學(xué)科知識，循序漸進，讓學(xué)生能一步步適應(yīng)神經(jīng)外科復(fù)雜的實際病例。這要求教師認(rèn)真收集神經(jīng)外科專業(yè)的各類病案，整合典型或疑難病患者資料，明顯提高教師的主動性。實施CBL教學(xué)，教師不僅是臨床型人才，也要成為研究型人才，學(xué)會研究性的學(xué)習(xí)方法，能熟練傳授檢索、查閱資料的方法，要及時更新自身的知識，改革能力結(jié)構(gòu)及教育思想、理念，從而促使教師不斷更新和拓寬其知識面，及時了解本學(xué)科發(fā)展前沿，關(guān)注學(xué)科的新進展，收集有用的教學(xué)資料，提高自身的業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力。

5.樹立良好的、正確的醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。王忠誠院士告誡我們，要成為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生，必須要有良好的學(xué)風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[8]。在CBL教學(xué)模式中，帶教老師言傳身教，讓規(guī)培學(xué)員認(rèn)識到患者是我們的老師，去解決病人的問題，理解病人的難處，堅持以病人為本，根據(jù)病人的具體情況制定出科學(xué)、合理、有效的治療方案。在與病人溝通方面，注意交流的技巧和態(tài)度，親切和藹，事實求是，客觀陳述事實，不夸大療效，也不能貶低他人。神經(jīng)外科醫(yī)師的成長是需要長期經(jīng)驗積累、厚積薄發(fā)的，只有通過對患者的不斷學(xué)習(xí)，才能靈活運用理論知識，逐漸成為一名合格的住院醫(yī)師。

三、小結(jié)

神經(jīng)外科因其專業(yè)性較強，如神經(jīng)解剖精細(xì)、疾病豐富、病情復(fù)雜等，對其中的住院醫(yī)師的診療水平要求也相對較高。當(dāng)前我國神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式仍處于探討階段，不同省份、不同醫(yī)院可有不同的模式。不管怎么樣，如何用理論知識指導(dǎo)臨床實踐，同時在臨床實踐中擴展和補充知識面，甚至啟發(fā)創(chuàng)新思想，仍是整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要解決的問題。而合理和科學(xué)的神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式，對我國神經(jīng)外科事業(yè)的發(fā)展無疑是意味深遠(yuǎn)的。雖然CBL模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有一定應(yīng)用價值，但仍處于探索階段，因此我們要在實踐中不斷總結(jié)利弊，并進行量化的評估，為祖國神經(jīng)外科事業(yè)培養(yǎng)出一批批優(yōu)秀的人才。

參考文獻(xiàn)：

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[8]王忠誠.中青年神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)樹立正確的學(xué)風(fēng)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2002，（03）：4-5.