韓琳紅 邢繼平 耿立群

【摘 要】目的：探討醫(yī)?？傤~預(yù)付制對大型公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的影響。方法：收集2017年到2018年北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2個(gè)連續(xù)年度的醫(yī)保與績效報(bào)表數(shù)據(jù)，記錄醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量情況。結(jié)果：2017年到2018年，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門急診人次、出院人數(shù)、住院患者手術(shù)例數(shù)不斷增長，門急診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用都增幅比較大;醫(yī)保門急診費(fèi)用、住院費(fèi)用與總費(fèi)用都呈上升趨勢，但是占比總費(fèi)用無顯著上升。結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分，醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施給醫(yī)院帶來了一些積極的影響，也存在一定的消極影響。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);總額預(yù)付制;大型公立醫(yī)院;服務(wù)質(zhì)量

Abstract：Objective To explore the impact of the total medical insurance prepayment system on the service quality of large public hospitals.Methods： From 2017 to 2018 years， the data on medical insurance and performance reports were collected， recorded the medical and service quality.Results： From 2017 to 2018， the number of emergency visits， the number of discharged patients， and the number of hospitalized patients in Beijing pinggu hospital of TCM were increased continuously.The emergency medical expenses， hospitalization expenses， and total medical expenses were increased significantly.And the medical insurance， emergency costs， and hospitalization expenses were showed significant increased in total expenses， but there were no significant increasedin the total cost.Conclusion： The medical insurance system is an important part of China's social security system.The implementation of the total medical insurance prepayment system has brought some positive impacts to the hospital， and it also has certain negative impacts in order to adapt to the in-depth development of national medical reform.

Key words： Medical insurance; total prepayment system; large public hospitals; quality of service

【中圖分類號】R327【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）11--01

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展與人均收入的增加，醫(yī)療保險(xiǎn)參保率大幅提高，在改善人民醫(yī)療體驗(yàn)的同時(shí)，也使得我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出存在超出籌集速度的傾向[1]。為此醫(yī)保改革的方向不僅要保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，也要利用經(jīng)濟(jì)杠桿預(yù)防不合規(guī)診斷行為或提供過渡醫(yī)療服務(wù)行為，保證居民醫(yī)療費(fèi)用的合理支付，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展[2]。醫(yī)保總額預(yù)付制是由醫(yī)保管理部門確定某一衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的總額預(yù)算，實(shí)行結(jié)余留用，超支分擔(dān)的結(jié)算方式[3]。從發(fā)展進(jìn)程上分析，2011年起人力資源和社會(huì)保障部鼓勵(lì)地方探索總額預(yù)付的支付方式，后面又提出在全國范圍內(nèi)推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等新型付費(fèi)方式，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。其應(yīng)用目的是通過采用醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療服務(wù)成本，抑制供方誘導(dǎo)需求，探索醫(yī)保支付的收支平衡，但是在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定的不足與缺陷[4-5]?？傤~預(yù)付是一把雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也引發(fā)了醫(yī)院的反彈。本文具體探討了醫(yī)?？傤~預(yù)付制對北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的影響，希望為完善北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的總額預(yù)付制具有借鑒意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年到2018年北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2個(gè)連續(xù)年度的醫(yī)保與績效報(bào)表數(shù)據(jù)，主要研究指標(biāo)包括醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療工作量、醫(yī)療服務(wù)效率等。

1.2 調(diào)查方法 利用Excel 2017軟件錄入報(bào)表信息，建立數(shù)據(jù)庫;利用SPSS 22.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 總體醫(yī)療業(yè)務(wù)量情況 2017年以來，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門急診人次、出院人數(shù)、住院患者手術(shù)例數(shù)不斷增長，其中門急診人次每年同比增幅為11.3%和13.2%，出院人數(shù)同比增幅為13.2%、15.5%，住院患者手術(shù)例數(shù)同比增幅為13.2%、11.1%。

2.2 總體醫(yī)療費(fèi)用情況 2017年以來，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門急診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用都增幅比較大，醫(yī)療總費(fèi)用同比增長分別為12.5%、13.2%，住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長分別為11.9%、13.8%，門急診醫(yī)療費(fèi)用同比增長分別為11.7%、12.3%。

2.3 醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用情況 2017年到2018年，醫(yī)保門急診費(fèi)用同比增幅分別為11.0%、13.8%;醫(yī)保住院費(fèi)用同比增幅分別為9.4%、14.2%，醫(yī)?？傎M(fèi)用、同比增幅與占總費(fèi)用比見表1。

3 討論

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是指醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)保管理部門作為第三方付費(fèi)者，代表參?；颊呦蜥t(yī)院支付所發(fā)生的費(fèi)用的方式。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、定額付費(fèi)、總額預(yù)付、按疾病診斷分組付費(fèi)等。其中醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)付制具有結(jié)算方便、控費(fèi)效果顯著、管理效率高等優(yōu)點(diǎn)[6]。其具體應(yīng)用特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的實(shí)際醫(yī)保支付額，很大程度上決定其下年度得到的醫(yī)保預(yù)算總額。（2）如果該支付額低于事先確定的額度，結(jié)余部分按事先約定比例歸醫(yī)院;如果超支，超支部分按照事先約定比例由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。（3）按照項(xiàng)目計(jì)算每個(gè)患者的醫(yī)療費(fèi)用，并且按照這個(gè)計(jì)費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)與患者計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，也依然按照這個(gè)方法計(jì)算醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用。（4）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保預(yù)付總額，一般是根據(jù)各醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)，按照一定的增長率計(jì)算確定。（5）按照“以收定支”的原則，確定本年度醫(yī)?；鹬Ц犊傄?guī)模。這種付費(fèi)方式既不像傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目付費(fèi)”制度那樣嚴(yán)重缺乏控費(fèi)激勵(lì)，同時(shí)又不像標(biāo)準(zhǔn)的總額預(yù)付制那樣，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最優(yōu)選擇是超支，賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過強(qiáng)的控費(fèi)激勵(lì)，引致明顯的推諉和篩選患者現(xiàn)象，這一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度能夠拿到最多的醫(yī)保資金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的醫(yī)保預(yù)付額度。

但是在實(shí)際應(yīng)用中可損害醫(yī)務(wù)工作者積極性，醫(yī)院也容易推諉重癥患者，選擇輕癥者。不過北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在近幾年醫(yī)保醫(yī)療業(yè)務(wù)量增長說明總額預(yù)付制的實(shí)施沒有影響到醫(yī)保業(yè)務(wù)量的增長，但是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響還需要繼續(xù)探討。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金進(jìn)行總額控制的總體方向是對的，畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫(yī)保基金有限，無法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷全部醫(yī)療費(fèi)用的要求。但沒有獎(jiǎng)懲有序的機(jī)制制約，沒有進(jìn)行科學(xué)合理的計(jì)算與測定，總量控制就會(huì)“降級”為管理部門弊端畢露、簡單粗疏的“一刀切”。

本研究顯示在保持其他條件一致的情況下，醫(yī)?？傤~預(yù)付制的實(shí)施確實(shí)能夠減少不合理支出，也能夠在一定程度上有助于降低患者的醫(yī)療開支。降低平均住院日，從而達(dá)到控制醫(yī)療均次費(fèi)用、提高經(jīng)營效益的目的[7-8]。同時(shí)從調(diào)查結(jié)果顯示，北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的人均費(fèi)用保持穩(wěn)定且低于全市平均水平，費(fèi)用控制意識顯著增強(qiáng)。住院醫(yī)療費(fèi)用高速上漲態(tài)勢得到有效控制?？傤~預(yù)付的支付制度促使醫(yī)院調(diào)整醫(yī)院運(yùn)行模式，由外延式擴(kuò)張向內(nèi)涵發(fā)展，從成本核算和績效管理改革、診療規(guī)范體系和疾病分類體系管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和監(jiān)督機(jī)制建設(shè)等方面不斷完善內(nèi)部管理，提高市場競爭力[9-10]。不過醫(yī)保預(yù)算總額費(fèi)用有待進(jìn)一步控制，特別是由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性以及醫(yī)保基金總額標(biāo)準(zhǔn)的限制，患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度降低，醫(yī)生無法滿足所有患者的所有要求，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，存在一定的隱患[11]。并且由于醫(yī)?；鸬挠邢扌?，醫(yī)院需要承擔(dān)超過總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分費(fèi)用[12]。為此醫(yī)保管理部門要制定更為合理的總額預(yù)算核定方法，科學(xué)制定年度預(yù)算，避免醫(yī)療服務(wù)供給的不合理增長，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的利益[13]。醫(yī)院也可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，發(fā)揮“日間手術(shù)”、推進(jìn)臨床路徑的管理;合理利用各級醫(yī)療資源;加強(qiáng)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，加快信息化步伐，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，保障醫(yī)院的正常運(yùn)行。當(dāng)前人力資源和社會(huì)保障部已經(jīng)要求各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)必須在今年內(nèi)全部上線智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保部門通過智能系統(tǒng)走進(jìn)醫(yī)生工作站，通過與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接來實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)。并且控費(fèi)并不是降費(fèi)，而是減少不必要的支出，目的是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)抑制過度醫(yī)療和合理控制成本。如果醫(yī)院的費(fèi)用沒有超過預(yù)算，社保部門按預(yù)算會(huì)將節(jié)余部分作為獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行支付。

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分，醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施給醫(yī)院帶來了一些積極的影響，也存在一定的消極影響，但是需要積極改革，以適應(yīng)國家醫(yī)療改革的發(fā)展。

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