周映伽 沈紅梅

摘要：臨床實習是醫(yī)學生將書本知識運用于實踐的過程，然而，內(nèi)科實習生的臨床技能培養(yǎng)方面還未形成完善的體系，實習生進入臨床科室輪轉(zhuǎn)時，大多都是走馬觀花式地大致了解一下患者的基本信息和診斷，幫助帶教老師粘貼化驗單、書寫出入院記錄，并未能得到全面系統(tǒng)的臨床技能的培訓，導致實習生在面對患者時動口和動手能力都不足，因此，對內(nèi)科實習生的臨床技能強化培訓，能夠逐漸形成臨床技能培養(yǎng)體系變得尤為重要。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學生;實習;臨床技能

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2019）20-0026-02

臨床實習是對醫(yī)學生所掌握的基礎(chǔ)理論知識、基本技能進行綜合訓練與提高的重要環(huán)節(jié)[1]。然而，在臨床見習實習過程中，由于目前各大醫(yī)院里見習、實習、規(guī)培醫(yī)師過多，帶教老師不可能做到面面俱到，也不可能讓每個學生都有親自動手操作的機會。

首先要掌握的第一項臨床技能便是病史采集。采集病史是診斷的重要步驟，是最常用最重要的診斷方法，要求具有完整性和準確性。問診是病史采集的主要手段，通過問診所獲取的資料對了解患者的起病方式、病因、誘因、疾病發(fā)生發(fā)展、診治經(jīng)過、既往健康狀況都具有極其重要的意義，有時，僅僅通過問診我們就能做出初步診斷。同時，采集病史還是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系最重要的時機。

其次，除了病史采集，內(nèi)科實習生還需要掌握的第二項基本臨床技能就是體格檢查。高科技檢查如全身PET/CT等檢查結(jié)果雖然可信度高，但價格高昂、患者接受輻射較大，并非所有患者都有必要做，因此，并不能代替體格檢查。體格檢查不僅僅是視、觸、叩、聽、嗅，它有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，還與觀察療效密不可分。在全球很多地方，醫(yī)學水平不發(fā)達，醫(yī)療資源匱乏，患者得不到及時有效的治療。當快速血液檢測和影像學等檢查不可行時，體格檢查就顯得很有必要。

再次，還需要掌握第三項基本臨床技能——四大穿刺術(shù)的方法與技巧。胸穿、腹穿、腰穿和骨穿這四大穿刺術(shù)對于我們進行疾病的診斷和治療都起到非常重要的作用，也是我們臨床工作中最常用到的有創(chuàng)操作技術(shù)，所以，將這四大穿刺術(shù)提出來讓內(nèi)科實習生必須掌握。

傳統(tǒng)的臨床技能教學尚未開設(shè)單獨的課程，而是主要在診斷學、檢體診斷學、實驗動物外科學及臨床見習帶教中進行。學生雖然可以打好比較堅實的理論基礎(chǔ)，但對于實踐性很強的臨床操作技能的掌握卻差強人意。在這種教育方法下，學生可能考試獲高分，但面對病人采集病史、做體格檢查時往往存在遺漏、邏輯性不強、手法欠缺等現(xiàn)象。

隨著醫(yī)學教育的發(fā)展，評價臨床技能的方法亦不斷得到改進和完善。到目前為止，美國建立的評價方法有：（1）客觀考試、論述題和口試（Multiple Choice Question、Essay Examination and Oral Test，MCQ、EQ+OT）;（2）病人處理問題（Patient Management Problem，PMB）;（3）計算機模擬（Computer Simulations），又稱計算機測試（Computer Based Examination，CBE）;（4）標準化病人與客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，SP+OSCE）;（5）等級量表（Rating Scale，RS）等。美國臨床技能評價方法的不斷改進，在于它從理論到實踐、從主觀到客觀、從定性到定量方面，提高了教育評價的科學性。但美國一些高等教育評價學者認為，這種評價方法“一味追求純客觀、量化，卻忽略了教育活動的特殊性，往往把復雜的問題簡單化，忽略了那些難以量化的因素”。還有學者提出：“在臨床操作技能評價中，每一個人都必須承認，一定程度的可變性是預料之中的。要設(shè)計出各種新的方法，以便更加直接地評定作為臨床專長標志的、全面的知識水平[2]?！?/p>

傳統(tǒng)的臨床技能教學在課程設(shè)置上主要包括外科手術(shù)學、影像學、診斷原理等，但是真正關(guān)于臨床技能培訓的實踐操作則僅僅安排在學生的臨床實習階段，而不是貫穿始終。有的醫(yī)學院校設(shè)備比較落后，不能提供學生實踐操作的機會，也有的醫(yī)學院校雖然技術(shù)設(shè)備比較先進，但是卻沒有得到充分合理的利用，從而導致醫(yī)學生不能及時接受技能培訓，不能正確了解和進行醫(yī)學實踐，導致醫(yī)學臨床操作能力低下。此外，高校擴招也涉及了醫(yī)學專業(yè)，近年來醫(yī)學專業(yè)學生不斷增多，再加上患者的自身保護意識增強，因此學生進行臨床實習操作的機會更少，就業(yè)壓力滋生心理問題，也會影響醫(yī)學生臨床操作時的發(fā)揮。一些學校甚至不具備招收醫(yī)學生的條件就盲目地開辦專業(yè)，導致學生在校期間沒有臨床實習機會，僅僅是接受基礎(chǔ)知識的講解，并且這些理論知識的講解比較晦澀難懂，使學生畢業(yè)后既沒有專業(yè)知識，又不能進行臨床操作?！爸乩碚撦p實踐”已經(jīng)成為了影響現(xiàn)代醫(yī)學生臨床技能教學的最主要因素[3]，然而臨床技能卻是醫(yī)學生必備的能力。在長期研究探索過程中發(fā)現(xiàn)，標準化病人運用于臨床技能實踐教學與考核中取得了諸多優(yōu)勢。

內(nèi)科實習生的臨床技能培養(yǎng)方面還未形成完善的體系，實習生進入臨床科室輪轉(zhuǎn)時，大多都是走馬觀花式地大致了解一下患者的基本信息和診斷，幫助帶教老師粘貼化驗單、書寫出入院記錄，并未能得到全面系統(tǒng)的臨床技能的培訓，導致實習生在面對患者時動口和動手能力都不足，因此，對內(nèi)科實習生的臨床技能強化培訓，能夠逐漸形成臨床技能培養(yǎng)體系變得尤為重要，力求讓實習同學在出科時的考核能夠比入科時提高，在給實習生做相關(guān)培訓的同時，也不斷提升帶教老師的教學水平，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，具體表現(xiàn)為：（1）對醫(yī)院及整個醫(yī)療環(huán)境而言，實習生臨床技能的提高，可以確保醫(yī)療質(zhì)量安全，減少醫(yī)患矛盾，同時還能保證醫(yī)院的教學管理，為醫(yī)院帶來最大化的社會效益和經(jīng)濟效益。（2）對于醫(yī)患關(guān)系而言，在進行臨床技能訓練的同時，對于內(nèi)科實習生進行病史采集和體格檢查也會有相應的培訓，可以提高實習生的問診技巧以及醫(yī)患溝通技巧，而通過四大穿刺術(shù)的培訓，可以降低錯誤操作率，提高實習生的臨床動手能力，避免許多不必要的醫(yī)患矛盾發(fā)生。（3）對于醫(yī)學高等教育而言，臨床技能是每一位醫(yī)學生都必須要掌握的基本技能，對于教學醫(yī)院來說，旨在培養(yǎng)即將走上臨床之路的實習生，提高內(nèi)科實習生的臨床技能成為了醫(yī)學高等教育的必修課，而如何提高內(nèi)科實習生的臨床技能則是我們需要探索的方向與目標，也是高等醫(yī)學教育改革的重要內(nèi)容。

總的來說，提高內(nèi)科實習生的臨床技能勢在必行，但是，內(nèi)科實習生要想在短暫的實習工作中，不斷提高臨床技能，單單靠帶教老師的授課、培訓是遠遠不夠的，還需要具備學習的自覺性、主動性。所謂臨床，就是要到患者床邊去，面對面地與患者進行交流，借助內(nèi)科教研室的教具和人體模型，只有理論學習結(jié)合實際不斷反復操作訓練，才能不斷提高內(nèi)科實習生的臨床技能。

參考文獻：

[1]沙莉.內(nèi)科臨床技能教學與考核新模式的研究與實踐.中國科教創(chuàng)新導刊，2012，（16）：72.

[2]徐小平.臨床技能教學及評估的現(xiàn)狀與對策[J].南方醫(yī)學教育，2007，（4）：26-28.

[3]徐維，羅兵，林龍寶.試析醫(yī)學生臨床技能教學與考核新模式[J].北方藥學，2014，11（6）：160-161.