馮紅蕾，崔林，李澤，張瑩，韓月婷，任麗

(1天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心；3天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；4天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，年病死率排在消化系統(tǒng)惡性腫瘤第3位，早期診斷有助于HCC及時(shí)有效的治療，提高患者生存期[1]。以往對(duì)HCC高危對(duì)象多采用血清甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)結(jié)合超聲檢查進(jìn)行篩查，提高了早期診斷率，明顯改善患者預(yù)后[2]。AFP常用于HCC的診斷及治療監(jiān)測(cè)，具有良好的特異性[3]，但其存在一定的局限性，有假陽(yáng)性和假陰性情況[4]。1984年Liebman等[5]發(fā)現(xiàn)異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在HCC患者血清中明顯升高，可能是一個(gè)新的HCC血清標(biāo)志物。人體肝臟在合成某些凝血因子如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ時(shí)維生素K不可缺少，在維生素K缺乏或拮抗劑存在時(shí)，可抑制微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化酶活性，引起凝血因子N末端谷氨酸殘基羧基化障礙，以谷氨酰胺的形式存在于血中[6]。目前，PIVKA-Ⅱ用于診斷HCC的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議，PIVKA-Ⅱ與其他肝癌血清學(xué)標(biāo)記物如AFP之間是否存在相關(guān)性，PIVKA-Ⅱ是否能完全替代或補(bǔ)充AFP在HCC診斷中的作用，PIVKA-Ⅱ與HCC患者病情評(píng)估、療效判定、生存預(yù)后的關(guān)系等尚未闡明。本研究通過(guò)檢測(cè)HCC患者血清PIVKA-Ⅱ，分析PIVKA-Ⅱ水平與HCC臨床病理特征的關(guān)系，觀察HCC患者治療前后血清PIVKA-Ⅱ水平變化，旨在探討PIVKA-Ⅱ在HCC診斷、病情評(píng)估、療效判定中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的HCC患者150例(A組)，男108例，女42例；年齡39～60歲；全部患者均經(jīng)病理檢查確診，均無(wú)其他重要臟器合并癥或腫瘤；排除合并出血或血栓性疾病、服用華法林或同類制劑等抗凝制劑以及應(yīng)用維生素K或同類制劑的患者。另選健康志愿者50例(B組)，男30例，女20例；年齡21～46歲；排除肝功能異常、腫瘤及肝膽相關(guān)疾病。慢性肝炎患者150例(C組)，男93例，女57例；年齡28～58歲；有病毒學(xué)檢查支持慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎臨床診斷。肝硬化患者150例(D組)，男110例，女40例；年齡31～63歲；根據(jù)《病毒性肝炎防治指南》臨床診斷為病毒性肝炎肝硬化。其他消化道腫瘤患者(胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌)200例(E組)，男106例，女94例；年齡41～67歲，有病理診斷支持，排除肝細(xì)胞癌。

1.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP檢測(cè) 分別取各組(A組取治療前后，其余4組只取治療前)空腹靜脈血各3 mL，2 h內(nèi)離心，以3 000 r/min離心10 min；將分離出的血清分別加入兩只凍存管，700 μL/管；凍存管編號(hào)后，置于-80 ℃冰箱冷凍保存至檢測(cè)，其間禁止凍融。①PIVKA-Ⅱ：采用艾代爾PIVKA-Ⅱ ELISA雙抗夾心試劑盒檢測(cè)血清PIVKA-Ⅱ，在96孔板中加入100 μL樣品稀釋液，之后分別加入各濃度標(biāo)準(zhǔn)品和樣本各100 μL，4 ℃避光孵育24 h，洗板后每孔加入酶標(biāo)抗體100 μL，室溫孵育1 h，洗板后每孔加入底物液100 μL，10 min后加入終止液100 μL終止反應(yīng)，用酶標(biāo)儀405 nm波長(zhǎng)檢測(cè)樣本吸光度值，通過(guò)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算各樣本PIVKA-Ⅱ水平。②AFP：采用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清AFP的，具體操作按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。PIVKA-Ⅱ、AFP水平為非正態(tài)分布計(jì)量資料，以M(Q1,Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)算PIVKA-Ⅱ、AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的效能，靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%，陽(yáng)性似然比=靈敏度/(1-特異度)，陰性似然比=(1-靈敏度)/特異度，診斷符合率=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+真陰性+假陰性)×100%。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較見(jiàn)表1。

表1 各組血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較[M(Q1，Q3)]

注：與其余4組比較，*P<0.05。

2.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的效能 血清PIVKA-Ⅱ、AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的效能見(jiàn)表2。由表2可知，血清PIVKA-Ⅱ診斷HCC的效能高于AFP，PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP診斷HCC的效能高于兩指標(biāo)單獨(dú)診斷。

表2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷符合率

注：PIVKA-Ⅱ臨界值為40 mAU/mL，AFP臨界值為15.21 ng/mL。

2.3 血清PIVKA-Ⅱ水平與HCC患者臨床病理特征的關(guān)系 結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可知，血清PIVKA-Ⅱ水平與HCC患者腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、分化程度、并發(fā)癥有關(guān)(P均<0.05)。

2.4 A組治療前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 治療前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較見(jiàn)表4。

3 討論

HCC是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，年死亡率在致死惡性腫瘤中排名第3位，而中國(guó)是肝病的高發(fā)區(qū)，全球約40%多的HCC患者在中國(guó)[7]。HCC的臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水、發(fā)熱、衰竭、消瘦等，缺乏特異性，被診斷時(shí)往往已經(jīng)處于晚期。HCC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)提高疾病治愈率和延長(zhǎng)患者生存期十分重要，目前臨床診斷HCC常用的方法有超聲、CT、MRI、造影、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及血清標(biāo)志物檢查等，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)，歐洲肝病研究協(xié)會(huì)和亞太肝臟研究協(xié)會(huì)的指南中均建議使用超聲檢查結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)進(jìn)行HCC的篩查[8～10]。血清學(xué)標(biāo)志物以其方便無(wú)創(chuàng)、靈敏度高、可反復(fù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多的被應(yīng)用于臨床，成為臨床醫(yī)生在診斷疾病、監(jiān)測(cè)療效和判斷預(yù)后中依賴的檢查手段之一。AFP是目前應(yīng)用最為廣泛的HCC血清學(xué)標(biāo)志物，在HCC得到有效治療后濃度明顯下降可用于療效監(jiān)測(cè)，與腫瘤的臨床病理特征也存在著一定的相關(guān)性，可用于病情評(píng)估，但其診斷特異性并不理想，在某些生殖系統(tǒng)腫瘤，病毒性肝炎活動(dòng)期，懷孕婦女等血清中也會(huì)升高，而約20%的晚期HCC患者AFP正常，使得AFP在HCC診斷中的應(yīng)用存在一定的局限性，因此，繼續(xù)尋找新的HCC特異性血情標(biāo)志物尤為重要[11,12]。

1984年Liebman等確認(rèn)了PIVKA-Ⅱ在HCC患者中特異性升高，可能為潛在的肝癌標(biāo)志物。本研究結(jié)果表明，PIVKA-Ⅱ在HCC患者血清中特異性升高，明顯高于健康受試者、肝炎肝硬化患者和其他消化道腫瘤患者，可能為潛在的特異性HCC診斷標(biāo)志物，其具體機(jī)制尚不清楚，可能是由于肝細(xì)胞癌發(fā)生時(shí)，在肝細(xì)胞內(nèi)生成的維生素K代謝相關(guān)酶類出現(xiàn)異常，導(dǎo)致維生素K代謝異常，引起依賴維生素K的凝血因子生成障礙，PIVKA-Ⅱ水平升高[13]；PIVKA-Ⅱ與AFP在HCC患者血清中的水平無(wú)顯著相關(guān)性，二者相互獨(dú)立，可互為補(bǔ)充，聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高HCC診斷效能；另外作為獨(dú)立的肝癌標(biāo)記物，PIVKA-Ⅱ比AFP更具優(yōu)勢(shì)，其靈敏度、特異度和診斷符合率等指標(biāo)均較高，此結(jié)論與部分文獻(xiàn)報(bào)道一致[14,15]。PIVKA-Ⅱ與肝癌患者的某些臨床病理特征有明顯的相關(guān)性，腫瘤直徑>5 cm患者血清PIVKA-Ⅱ水平明顯高于直徑<5 cm患者，多發(fā)腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ水平明顯高于單發(fā)腫瘤患者，Ⅲ～Ⅳ期腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ濃度明顯高于Ⅰ～Ⅱ期腫瘤患者，有淋巴結(jié)侵犯或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ濃度明顯升高， PIVKA-Ⅱ濃度隨著腫瘤分化程度降低而升高，有上消化道出血，肝性腦病，肝性腎病等并發(fā)性的腫瘤患者血清PIVKA-Ⅱ濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明PIVKA-Ⅱ水平升高在一定程度上能夠反映腫瘤惡性程度高及預(yù)后不良，對(duì)于病情評(píng)估有輔助指導(dǎo)價(jià)值。PIVKA-Ⅱ在肝癌患者治療前后水平有顯著差異，可用于評(píng)估肝癌手術(shù)治療療效；有研究報(bào)道治療后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在肝癌治療后PIVKA-Ⅱ未出現(xiàn)顯著降低的部分患者中復(fù)發(fā)的比例顯著升高，PIVKA-Ⅱ可否作為評(píng)估肝癌預(yù)后的可靠指標(biāo)還需要進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)和研究[16]。

表3 血清PIVKA-Ⅱ水平與HCC患者臨床病理特征的關(guān)系[M(Q1，Q3)]

表4 HCC組治療前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較[M(Q1，Q3)]

注：與治療前比較，*P<0.05。

總之，PIVKA-Ⅱ可用于HCC的診斷、病情評(píng)估、療效判定。