謝麗霞，柴小青，王迪，疏樹華，胡繼成

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥 230001)

我國已經(jīng)邁入老齡化社會(huì)，糖尿病和腫瘤的發(fā)病率在老年人群中遠(yuǎn)高于中青年。近年來，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯廣泛用于心胸外科麻醉，其具有穿刺成功率高，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提供有效鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)[1]。研究[2]表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯還能改善老年開胸患者的術(shù)后認(rèn)知功能。由于糖尿病患者長期處于高糖狀態(tài)，持續(xù)高糖可能會(huì)損傷神經(jīng)并影響正常神經(jīng)功能[3]，且糖尿病患者在圍手術(shù)期更易出現(xiàn)血糖升高和波動(dòng)，因此超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于糖尿病患者肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的效果并不明確，國內(nèi)也鮮見報(bào)道。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，為老年糖尿病患者選擇更加合理的麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2018年6月在安徽省立醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年糖尿病患者55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確糖尿病病史[糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L，或有糖尿病癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75 g無水葡萄糖)2 h血糖≥11.1 mmol/L]，年齡≥65歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，BMI 18.5～27 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史或?yàn)E用精神藥物史；局麻藥過敏史；凝血功能障礙；局部皮膚破損感染；溝通障礙；嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎疾病史；術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<24分；受教育年限<6 a；手術(shù)失敗行二次手術(shù)等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物。所有患者隨機(jī)分為兩組，U組28例，男17例，女11例；年齡(71.2±3.5)歲；BMI(23.3±1.3)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)6例；受教育年限(7.6±2.1)a；糖尿病病程(10.8±2.9)a；口服降糖藥22例；合并1種疾病12例，合并2種疾病2例，合并≥3種疾病1例；餐后2 h血糖(12.9±2.6)mmol/L；低密度脂蛋白(2.5±0.7)mmol/L；HbA1c7.7%±0.9%；空腹血糖(7.1±1.5)mmol/L。C組27例，男14例，女13例；年齡(70.7±4.0)歲；BMI(23.4±1.5)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)8例；受教育年限(7.8±1.6)a；糖尿病病程(10.4±3.2)a；口服降糖藥20例；合并1種疾病16例，合并2種疾病1例，合并≥3種疾病0例；餐后2 h血糖(13.5±3.0)mmol/L；低密度脂蛋白(2.3±1.0)mmol/L；HbA1c7.3%±0.8%；空腹血糖(6.9±2.2)mmol/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓(BP)、麻醉深度、呼氣末二氧化碳(PETCO2)和鼻咽溫，橈動(dòng)脈置管測有創(chuàng)血壓。U組患者麻醉誘導(dǎo)前取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)向上，根據(jù)手術(shù)部位高低選擇第T5、T6或第T6、T7椎旁行兩點(diǎn)阻滯，常規(guī)消毒鋪巾后將低頻超聲探頭置于術(shù)側(cè)目標(biāo)椎間隙旁，探頭長軸平行于脊柱并調(diào)整至最佳位置，采用平面外穿刺法，針尖抵達(dá)椎間隙位置回抽無血液或氣泡緩慢注射局麻藥(0.375%羅哌卡因15～20 mL)。全身麻醉誘導(dǎo)和維持方法兩組均相同。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg和羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。去氮給氧3～5 min后用雙腔氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管，并用纖維支氣管鏡確認(rèn)位置。改變體位后，再次以纖支鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置是否正確。麻醉維持以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)持續(xù)泵注，根據(jù)術(shù)中BP、HR調(diào)整丙泊酚和瑞芬泵注速度并維持Narcotrend指數(shù)值在37～54，術(shù)畢停用麻醉藥物。按需間斷靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，輸注速率為6 mL/(kg·h)。麻醉期間均采用保護(hù)性機(jī)械通氣策略實(shí)施容量控制通氣，雙肺及單肺通氣時(shí)參數(shù)設(shè)定為：VT 6 mL/kg，吸呼比為1∶2，并給予PEEP 5 cmH2O，所有患者吸入氧濃度為100%，并通過調(diào)節(jié)呼吸頻率使PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉深度適當(dāng)時(shí)，使用麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥物維持患者BP在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。兩組患者均行胸腔鏡肺癌根治術(shù)，且均由同一組醫(yī)生完成。術(shù)畢送患者入麻醉恢復(fù)室，所有患者均不使用靜脈催醒藥物，待患者意識(shí)、肌力恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管送返病房。所有患者術(shù)畢均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物配制為舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊8.96 mg，稀釋至100 mL。首次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛至術(shù)后24 h，維持VAS評(píng)分≤3分，VAS評(píng)分>3分時(shí)靜脈注射嗎啡5 mg。

1.3 觀察方法 ①血糖、皮質(zhì)醇(Cor)：于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始后1 h(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、術(shù)后6 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)采集外周靜脈血，用快速血糖儀測定血糖，放射免疫法測定血漿Cor。②手術(shù)時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物、血管活性藥物用量：記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物、血管活性藥物用量。③MMSE評(píng)分：于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d由一名不知實(shí)驗(yàn)分組的麻醉醫(yī)師采用MMSE量表對(duì)入組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶力、語言能力五個(gè)方面，總分30分，術(shù)后與術(shù)前基礎(chǔ)值比較差值≥2分或術(shù)后MMSE評(píng)分<24分即認(rèn)為有POCD[5]。④不良反應(yīng)：記錄不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、尿儲(chǔ)留、呼吸抑制等。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖、血漿Cor水平比較 不同時(shí)點(diǎn)血糖、血漿Cor水平比較見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖、血漿Cor水平比較

注：與C組比較，aP<0.05；與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物、血管活性藥物用量比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物、血管活性藥物用量比較

注：與C組比較，aP<0.05。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較(分，

注：與C組比較，aP<0.05；與同組術(shù)前1 d比較，bP<0.05。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 U組發(fā)生惡心嘔吐4例(14.3%)、心動(dòng)過緩0例、低血壓1例(3.6%)，C組分別為7例(25.9%)、1例(3.7%)、0例，兩組比較，P>0.05。

3 討論

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的全身性代謝疾病，對(duì)人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等均產(chǎn)生影響。根據(jù)一項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人糖尿病患病率是青壯年的3～4倍[6]。與正常人群相比，糖尿病患者接受手術(shù)治療時(shí)更易發(fā)生高血糖[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[8]表明，高糖狀態(tài)會(huì)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化，加劇脫髓鞘并延遲髓鞘再生過程，對(duì)腦組織造成損傷。另有研究[9]表明，圍手術(shù)期的血糖升高，可能會(huì)通過增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)、增加線粒體自由基生成、釋放大量促炎癥因子和活化神經(jīng)元凋亡過程等，造成血管和神經(jīng)元的損傷。隨著老年人群肺部腫瘤發(fā)病率的增高，接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年患者也逐年增加。特別對(duì)于接受手術(shù)的老年糖尿病患者，制定出合理的麻醉方案非常重要。全身麻醉可以有效減弱患者的應(yīng)激反應(yīng)，但不能阻斷手術(shù)刺激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮性改變。

胸椎旁神經(jīng)阻滯是心胸外科圍手術(shù)期重要的輔助鎮(zhèn)痛手段，通過在相應(yīng)胸椎旁間隙注入局麻藥，阻滯相應(yīng)階段的感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)，阻斷手術(shù)操作引起的有害刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)。近年來，由于超聲定位診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，在提高神經(jīng)阻滯成功率的同時(shí)大大降低了胸椎旁神經(jīng)阻滯神經(jīng)損傷、氣胸和呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生率。圍術(shù)期應(yīng)用神經(jīng)阻滯可能減輕術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)、提供有效鎮(zhèn)痛、改善老年手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知水平等。但是這些研究均是基于非糖尿病患者的研究，糖尿病患者由于存在基礎(chǔ)的血管病變和神經(jīng)元損傷，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在老年糖尿病患者圍手術(shù)期能否同樣發(fā)揮有效作用仍未可知。因此，本研究選擇老年糖尿病患者作為研究對(duì)象，旨在觀察胸椎旁神經(jīng)阻滯在糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

本研究顯示，與C組比較，U組T2～T5時(shí)點(diǎn)血糖及血漿Cor水平降低；與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，U組T4時(shí)點(diǎn)血糖及T3、T4時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平升高，C組T2～T4時(shí)點(diǎn)血糖及T3、T4時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平升高。上述結(jié)果與辜曉嵐等[10]以老年食管癌患者為研究對(duì)象的研究結(jié)果是相似的。本研究中，U組術(shù)中去氧腎上腺素用量明顯高于C組，考慮可能由于研究對(duì)象為老年人，且胸椎旁神經(jīng)阻滯后，羅哌卡因可能沿椎旁間隙擴(kuò)散，阻滯范圍擴(kuò)大，有效降低全麻術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)所致。本研究對(duì)所有患者術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測，密切觀察患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化，并及時(shí)有效處理，兩組患者術(shù)中均無心血管不良事件發(fā)生。U組術(shù)后1 d MMSE評(píng)分要高于C組，且U組與C組術(shù)后短期POCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用。其機(jī)制可能為：①全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，能夠有效阻斷手術(shù)區(qū)域的交感和軀體神經(jīng)，更能抑制手術(shù)刺激引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮，減輕胰島素抵抗，穩(wěn)定血糖變化，減輕高血糖和應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。②阿片類藥物可能會(huì)損傷大腦記憶并改變認(rèn)知功能[11]，U組術(shù)中阿片類藥物用量明顯少于C組，兩組患者術(shù)后1 d MMSE評(píng)分差異可能與術(shù)中麻醉藥物用量有關(guān)。③良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能改善術(shù)后認(rèn)知功能[12]，而麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，能為手術(shù)提供預(yù)防性鎮(zhèn)痛，阻斷手術(shù)操作的有害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，減輕患者疼痛，對(duì)改善術(shù)后認(rèn)知功能起到一定作用。羅哌卡因作為周圍神經(jīng)阻滯的常用局麻藥物，相較于其他局麻藥物，具有較低的神經(jīng)毒性[13]。盡管糖尿病患者有更易受到外周神經(jīng)阻滯損傷的觀點(diǎn)，但根據(jù)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并無足夠證據(jù)能夠支持這一假說。目前羅哌卡因應(yīng)用在糖尿病患者的臂叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，與正常對(duì)照組相比，神經(jīng)損傷的發(fā)生率并未增加[14,15]。本研究中超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯采用0.375%羅哌卡因，所有患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷。與C組比較，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明0.375%羅哌卡因可以用于糖尿病患者的胸椎旁神經(jīng)阻滯。

總之，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果較好，其能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中麻醉藥物的用量，并降低術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，值得在臨床推廣使用。