曾毅，陳思，吳正祥，許朝，徐雪梅

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，合肥 230001)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性、復發(fā)性腸道炎癥性疾病[1,2]。臨床實踐中，醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀和活動度評分來判斷潰瘍性結(jié)腸炎病情，但這可能難以全面評估病情。對于那些伴隨持續(xù)輕度腸道炎癥及疾病活動的患者，僅僅依據(jù)患者主觀癥狀及臨床緩解會低估疾病活動度。近年來，潰瘍性結(jié)腸炎的治療目標出現(xiàn)巨大的變化，已不再滿足于患者臨床癥狀緩解。從眾多臨床實踐中，內(nèi)鏡下黏膜愈合被認為是最佳治療目標，它可使患者獲得更好的治療結(jié)果，包括住院率、手術(shù)率、復發(fā)率、結(jié)腸直腸癌風險的全面降低，從而最終提高患者生活質(zhì)量[3～5]。本研究分析了初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合的危險因素，旨在為此病的治療提供參考依據(jù)。

通信作者：吳正祥(E-mail: 1944416456@qq.com)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2014年1月～2017年12月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的初次診斷為潰瘍性結(jié)腸炎的門診和住院患者123例。納入標準：①患者符合我國2012年炎癥性腸病診斷與治療的共識意見中對潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標準(2012·廣州共識)[1]；②患者診斷后第6～12個月內(nèi)至少1次于安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院院行結(jié)腸鏡復查，并有完整圖文報告，對于癥狀復發(fā)而無結(jié)腸鏡檢查報告者，不納入研究；③患者年齡在16～75歲。排除標準：確診前3個月內(nèi)曾應用氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑及生物制劑者。

1.2 研究方法 搜集以下資料：①臨床人口學數(shù)據(jù)：包括納入患者初次診斷時的性別，發(fā)病年齡，身高，體質(zhì)量，飲酒史(不飲酒定義為從不主動飲酒，現(xiàn)在飲酒定義為既往主動飲酒、且目前仍主動飲酒，戒酒狀態(tài)定義為既往主動飲酒、最近至少半年不主動飲酒)，吸煙史(不吸煙定義為從不主動飲酒，現(xiàn)在吸煙定義為主動吸煙、目前仍主動吸煙，戒煙狀態(tài)定義為既往主動吸煙、最近至少半年不主動吸煙)，闌尾炎手術(shù)史(分為有、無)。②實驗室指標：包括治療前基線血清C反應蛋白(CRP，>10 mg/L定義為升高)，紅細胞沉降率(ESR，>30 mm/h定義為升高)，血紅蛋白(HB，男性<120 g/L、女性<110 g/L定義為貧血)，白蛋白(ALB，<35 g/L定義為低蛋白血癥)，血小板數(shù)(PLT，>350×109/L定義為升高)。③患者初次診斷時的疾病分型及活動度：臨床Mayo評分[6]；初次診斷時疾病嚴重程度，以改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型為分為輕度活動、中度活動、重度活動[7]；內(nèi)鏡下病變范圍，以2005年蒙特利爾潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍分類標準分為直腸炎，左半結(jié)腸炎，廣泛性結(jié)腸炎[8]。④搜集患者診斷后第6～12個月內(nèi)最后一次于安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院的電子結(jié)腸鏡圖文報告：由2名主任醫(yī)師負責對患者的診斷后隨訪的結(jié)腸鏡圖文報告獨立進行內(nèi)鏡Mayo評分，其中正?；驘o活動性病變?yōu)?分，輕度病變(表現(xiàn)為紅斑、血管紋理減少、輕度易脆)為1分，中度病變(表現(xiàn)為明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛)為2分，重度病變(表現(xiàn)為自發(fā)出血、潰瘍形成)為3分[6]。若兩人評分一致則采用，若兩人結(jié)果不一致，則由第3位醫(yī)師判讀不一致的結(jié)腸鏡報告，并最終由3人協(xié)商得出結(jié)果。⑤搜集診斷后第1年內(nèi)的治療方法：口服美莎拉嗪、美莎拉嗪灌腸、美莎拉嗪口服+灌腸聯(lián)合；誘導緩解治療過程中是否使用糖皮質(zhì)激素。采用R3.5.2統(tǒng)計軟件對收集的臨床資料進行分析，計數(shù)資料比較采用t檢驗，計量資料比較采用χ2檢驗，另采用Logistic回歸分析法分析黏膜愈合的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合單因素分析結(jié)果 黏膜愈合組BMI(23.25±3.07)kg/m2、CRP>10 mg/L 15例(28.3%)、ESR>30 mm/L 14例(26.4%)、PLT>350×109/L 4例(7.5%)、病情輕度19例(35.9%)、中度21例(39.6%)、重度13例(24.5%)、臨床Mayo評分(6.66±3.39)分、有誘導治療應用靜脈8例(15.1%)、無誘導治療應用靜脈45例(84.9%)，黏膜未愈合組分別為(21.130±3.681)kg/m2、41例(58.6%)、50例(71.4%)、19例(27.1%)、8例(11.4%)、31例(44.3%)、31例(44.3%)、(8.64±2.96)分、26例(37.1%)、44例(62.9%)，兩組比較，P均<0.05。黏膜愈合組男29例(54.7%)、女24例(45.3%)、發(fā)病年齡(43.3±14.2)歲、不吸煙37例(69.8%)、戒煙狀態(tài)10例(18.9%)、現(xiàn)在吸煙6例(11.3%)、不飲酒36例(67.9%)、戒酒狀態(tài)12例(22.6%)、現(xiàn)在飲酒5例(9.5%)、無闌尾炎手術(shù)史49例(92.5%)、有闌尾炎手術(shù)史4例(7.5%)、貧血(男性<120 g/L，女性<110 g/L)10例(18.9%)、ALB<35 g/L 10例(18.9%)、病變位于直腸8例(15.1%)、左半結(jié)腸23例(43.4%)、全結(jié)腸22例(41.5%)、口服美沙拉嗪42例(79.2%)、美沙拉嗪灌腸8例(15.1%)、美沙拉嗪口服+灌腸聯(lián)合3例(5.7%)，黏膜未愈合組分別為39例(55.7%)、31例(44.3%)、(39.2±13.96)歲、52例(74.3%)、10例(14.3%)、8例(11.4%)、54例(77.1%)、9例(12.9%)、7例(10.0%)、68例(97.1%)、2例(2.9%)、21例(30.0%)、22例(31.%)、6例(8.6%)、37例(52.8%)、27例(38.6%)、54例(77.1%)、10例(14.3%)、6例(8.6%)，兩組比較，P均>0.05。

2.2 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合多因素分析結(jié)果 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合多因素分析結(jié)果見表1，由表1可知，ESR>30 mm/L是患者診斷第1年內(nèi)取得內(nèi)鏡下黏膜愈合的危險因素，高BMI是黏膜愈合的保護因素。

表1 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合多因素分析結(jié)果

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎的病變特征是結(jié)腸黏膜潰瘍，黏膜愈合是潰瘍性結(jié)腸炎治療的重要目標[1,2]，而黏膜愈合目前尚無公認的內(nèi)鏡標準。內(nèi)鏡下多種變量可用來描述疾病嚴重程度[9]，黏膜顆粒狀、血管形態(tài)、潰瘍、出血、黏膜脆性等適用于內(nèi)鏡下嚴重程度的總體評價[10]。出血和脆性是Mayo評分的關(guān)鍵因素，已廣泛運用于臨床實踐及科研中。本次研究由2位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師負責對患者的內(nèi)鏡圖文報告進行Mayo評分，實際操作中僅有5例患者雙方初始結(jié)論不同，具有較高的一致性。

本研究發(fā)現(xiàn)，ESR是潰瘍性結(jié)腸炎患者黏膜愈合的危險因素，這意味著較重的黏膜炎癥反應預示者疾病的不良結(jié)局，這需要更長時間的追蹤隨訪來證明。一項來自挪威的隊列研究指出，超過12年的受教育年限和結(jié)腸廣泛性病變是黏膜愈合的危險因素，遺憾的是該研究沒有把診斷時內(nèi)鏡下活動度和ESR水平納入研究[4]。在一項對于臨床緩解期UC患者的研究中，研究者把內(nèi)鏡下Mayo評分為0定義為黏膜愈合，該研究發(fā)現(xiàn)較長的臨床緩解期，輕度和中度黏膜炎癥與黏膜愈合有關(guān)[11]。而在另一項對于臨床緩解期UC患者的研究中，研究者把內(nèi)鏡下Mayo評分>1視為存在黏膜炎癥，研究發(fā)現(xiàn)較短的臨床緩解時間，高白細胞數(shù)和高C反應蛋白水平是存在黏膜炎癥的危險因素[12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，低BMI患者較高BMI患者較難在診斷一年內(nèi)取得黏膜愈合。反復的腹瀉與出血會導致部分潰瘍性結(jié)腸炎患者出現(xiàn)體質(zhì)量的減輕，低BMI間接反應了患者頻繁的癥狀發(fā)作與相對更長時間的病程。而BMI對疾病預后的影響目前尚無廣泛研究。

總之，ESR升高的初次診斷為潰瘍性結(jié)腸炎患者難以在第1年內(nèi)發(fā)生黏膜愈合，而高BMI患者更容易達到黏膜愈合。潰瘍性結(jié)腸炎患者組織學黏膜愈合尚無明確的評分標準[13]，故較難定義組織學層面的黏膜愈合。2015年，UC南希組織學指數(shù)在學術(shù)界被開發(fā)并驗證[14]。組織學黏膜愈合與內(nèi)鏡下黏膜愈合不同，內(nèi)鏡下為靜止期的疾病，組織學上可能存在持續(xù)炎癥[15,16]。組織學黏膜愈合的特征在于隱窩結(jié)構(gòu)的修復和炎性細胞浸潤的消退[17]。既往有研究表明，組織學愈合往往與患者長期的復發(fā)率，癌變率及手術(shù)風險相關(guān)[18～20]。本次研究僅隨訪了新診斷患者12個月內(nèi)的預后情況，缺乏長期的追蹤。組織學愈合作為UC的治療目標的意義有待進一步研究。