農(nóng)明善，陳凱寧，羅柳寧，黃 耿，楊 幸，王鶴云

足踝部軟組織結(jié)構(gòu)較薄弱，創(chuàng)傷或感染易導致局部皮膚軟組織缺損，肌腱、骨、關(guān)節(jié)外露,處理不及時可致肌腱壞死、骨髓炎形成，治療比較困難。2007年5月—2015年12月武警廣西總隊醫(yī)院應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈外踝上穿支皮瓣、股前外側(cè)皮瓣4種皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損創(chuàng)面48例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組48例,男性31例,女性17例；年齡5～62歲，平均33.5歲。致傷原因:道路交通傷24例,重物壓傷15例，自行車輪輻絞傷5例，摩托車排氣管燙傷4例。缺損部位: 足踝部21例(內(nèi)踝7例、外踝14例),足跟部6例，足背12例,足底4例，足內(nèi)側(cè)5例。創(chuàng)面缺損面積:3.0cm×5.0cm～13.0cm×28.0cm。合并脛骨遠端骨折19例,腓骨骨折5例，跖骨骨折伴有伸肌腱缺損6例，跟骨骨折伴有跟腱缺損5例。修復(fù)時間：19 例急診清創(chuàng)、骨折固定后行一期皮瓣修復(fù)術(shù)；29例一期清創(chuàng)或骨折固定,先行VSD覆蓋創(chuàng)面，待局部軟組織壞死界線清楚、感染得到控制,二期行皮瓣修復(fù)。采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝部軟組織缺損14例、足跟軟組織缺損4例；脛后動脈穿支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損12例；腓動脈外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損10例；股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損2例，足底軟組織缺損4例，足跟軟組織缺損2例。切取皮瓣面積4.0cm×7.0cm～15.0cm×32.0cm。本組合并骨折21例，行內(nèi)固定13例，行外固定支架固定8例。

2 手術(shù)方法

2.1 創(chuàng)面處理 硬膜外麻醉后，患肢大腿扎止血帶不驅(qū)血下手術(shù)。對開放創(chuàng)口進行徹底清創(chuàng),清除壞死、污染組織。創(chuàng)面污染較輕者,清創(chuàng)后一期予皮瓣覆蓋；創(chuàng)面污染較重者，清創(chuàng)后予VSD覆蓋,待7～10d創(chuàng)面肉芽新鮮后,予皮瓣修復(fù)。

2.2 皮瓣設(shè)計及切取 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：以外踝與跟腱連線中點至腘窩中點連線為皮瓣軸心線,外踝上4～7cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(術(shù)前以超聲多普勒探測定腓動脈外踝后穿支淺出點并標記),根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計皮瓣,皮瓣切取面積4.0cm×5.0cm～7.0cm×15.0cm。沿設(shè)計線切開皮瓣蒂部皮膚于深筋膜下顯露穿支血管，逆行切開至近端顯露腓腸神經(jīng)、小隱靜脈,切斷腓腸神經(jīng),結(jié)扎小隱靜脈保留在皮瓣內(nèi),皮瓣蒂部保留寬1.5cm,觀察皮瓣血運良好后切開皮瓣蒂部與受區(qū)皮膚,將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°經(jīng)明道修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣邊緣及蒂部放置半管引流。供區(qū)給予自體中厚皮片移植并打包固定。本組3例行腓腸神經(jīng)與足部腓淺神經(jīng)吻合修復(fù)足跟負重區(qū)創(chuàng)面。

脛后動脈穿支皮瓣：以術(shù)前超聲多普勒探測儀測定脛后動脈內(nèi)踝上穿支(鄰近創(chuàng)面低位穿支)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)缺損區(qū)大小和形狀設(shè)計皮瓣。皮瓣切取面積4.0cm×5.0cm～7.0cm×18.0cm。先從皮瓣后側(cè)緣血管蒂部切開，解剖深筋膜，在脛骨內(nèi)踝上3～5cm處趾長屈肌與比目魚肌間隙尋找較大的穿支為血管蒂，蒂部保留寬2cm皮膚，行明道旋轉(zhuǎn)至受區(qū)進行修復(fù)。供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。

腓動脈外踝上穿支皮瓣：術(shù)前用血管多普勒探測儀在外踝上4～5cm處探測腓動脈皮支血管穿出點，以此點為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點，以脛骨嵴與腓骨后緣之間為界限，根據(jù)缺損創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計皮瓣。皮瓣切取面積5.0cm×8.0cm～6.0cm×20.0cm。先切開前緣，在深筋膜之下至趾長伸肌和腓骨短肌間隙尋找從中穿出的腓動脈外踝上穿支血管。血管周圍攜帶至少0.5cm的軟組織，逆行切開皮瓣的近端和后緣，分離至蒂部保留寬2cm皮膚，逆行將皮瓣通過明道轉(zhuǎn)移至足背缺損創(chuàng)面。于小腿外側(cè)供區(qū)取皮打包植皮修復(fù)。

股前外側(cè)皮瓣： 以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線中點為皮瓣關(guān)鍵點(標記為O點),在O點附近用多普勒探測儀探測并標記旋股外側(cè)動脈降支肌皮動脈穿出點。以標記點為中心并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面形狀、大小設(shè)計皮瓣,皮瓣切取面積10.0cm×15.0cm～17.0cm×30.0cm。切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，在股外側(cè)肌與股直肌之間找到旋股外側(cè)動脈降支,沿降支向下分離,找到降支向外側(cè)發(fā)出的分支， 向上分離旋股外側(cè)動脈降支始部,將股前外側(cè)皮瓣完全游離僅保留蒂部,夾閉蒂部血管，觀察皮瓣血運良好后斷蒂。將游離皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面縫合固定,將足背動脈與旋股外側(cè)動脈降支吻合，皮瓣伴行靜脈與足背動脈伴行靜脈相吻合,供區(qū)給予自體中厚皮片游離植皮并打包固定。本組3例行皮瓣內(nèi)股外側(cè)皮神經(jīng)與足部腓深神經(jīng)吻合修復(fù)足底負重區(qū)創(chuàng)面。

2.3 術(shù)后處理 使用敏感抗生素、血管擴張藥物和抗凝藥5～7d，患肢抬高嚴密觀察皮瓣的血供情況。

結(jié) 果

48例獲得隨訪10～35個月，平均22.5個月。39例皮瓣完全成活,5例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及3例脛后動脈穿支皮瓣遠端壞死，經(jīng)換藥愈合，1例股前外側(cè)皮瓣發(fā)生壞死,二次手術(shù)給予植皮。5例因皮瓣臃腫,二期行皮瓣修整術(shù)。6例吻合神經(jīng)患者皮瓣于術(shù)后4～6個月感覺功能完全恢復(fù),其余42例患者感覺功能部分恢復(fù)。3例因術(shù)后從事體力勞動足跟部發(fā)生潰瘍，其余45例患者皮瓣外觀良好、質(zhì)地柔軟,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。典型病例見圖1～4。

a b c

圖1 患者男性， 52歲，交通事故致右足復(fù)合組織缺損，面積7.0cm×11.0cm。a.術(shù)前外觀；b.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

(9.0cm×13.0cm)修復(fù)術(shù)后2周外觀；c.術(shù)后2個月，負重行走情況

a b c

圖2 患者男性， 24歲，自行車輪輻絞傷后左足跟腱及皮膚軟組織缺損，面積5.0cm×13.0cm。a.術(shù)前外觀；b.脛后動

脈穿支皮瓣(7.0cm×15.0cm)修復(fù)術(shù)后即刻；c.皮瓣修復(fù)術(shù)后2個月外觀

a b c

圖3 患者男性，51歲，重物壓傷致右足足背組織缺損，面積12.0cm×15.0cm。a.術(shù)前外觀；b.腓動脈外踝上穿支皮瓣

(14.0cm×16.0cm)修復(fù)術(shù)后2周外觀；c.皮瓣修復(fù)術(shù)后6個月外觀

a b c d

圖4 患者男性，32歲，車輪輾壓傷左足后前中足部大面積皮膚缺損，面積12.0cm×20.0cm。a.術(shù)前外觀；b.股前外側(cè)皮瓣

設(shè)計(13.0cm×22.0cm)；c.術(shù)中皮瓣切?。籨.皮瓣修復(fù)術(shù)后10個月外觀

討 論

1 足踝部軟組織缺損的皮瓣選擇

皮瓣修復(fù)是足踝部軟組織缺損的重要治療方法,臨床可供選擇的皮瓣類型很多，如何合理選擇目前仍缺乏統(tǒng)一標準，具體采用何種方法必須從足踝部的功能和外形兩方面考慮,足跟、足底皮膚需要較好的感覺功能、良好的耐磨性,滿足負重行走需要，應(yīng)選擇帶有感覺神經(jīng)的皮瓣修復(fù)[1]，而足背主要考慮其外形需要，多選擇皮下組織較薄的皮瓣。近年來隨著臨床解剖學的研究發(fā)展，以小腿腓動脈或脛后動脈穿支為血供的多種穿支皮瓣或皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣廣泛應(yīng)用于修復(fù)小腿和足踝缺損創(chuàng)面并取得可靠療效，但仍然存在諸多局限性[2-7]。筆者遵循能用帶蒂皮瓣，就不用游離皮瓣，“就近不就遠”[8]的原則靈活應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈外踝上穿支皮瓣及股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部不同部位及大小的缺損創(chuàng)面，恢復(fù)足踝受區(qū)的感覺功能和活動功能，取得比較滿意的效果。

2 4種皮瓣在修復(fù)足踝部軟組織缺損中的優(yōu)缺點和適應(yīng)證

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣優(yōu)點:皮瓣不犧牲主要血管,皮瓣切取簡單迅速,無需顯微外科技術(shù)吻合血管,手術(shù)成功率高;皮瓣血運豐富,皮瓣切取面積大,抗感染能力強,質(zhì)地優(yōu)良,厚薄適中,皮瓣可帶有筋膜下肌瓣,填充消滅死腔[9]，皮瓣攜帶腓腸神經(jīng),可部分恢復(fù)皮膚感覺功能。缺點:皮瓣需切除部分腓腸神經(jīng),致使供區(qū)肢體皮膚出現(xiàn)感覺缺失;皮瓣切取長度一般不超過小腿中上1/3 處,否則易致皮瓣遠端發(fā)生壞死，本組有5例遠端缺血壞死。該皮瓣修復(fù)踝部及足跟以近中小面積缺損可取得良好效果，修復(fù)踝部外側(cè)創(chuàng)面可為首選。

脛后動脈穿支皮瓣優(yōu)點：皮瓣不損傷小腿主干血管，血管蒂的解剖位置相對恒定，手術(shù)操作較容易，供區(qū)比較隱蔽。缺點：皮瓣穿支位置有變異，個體差異明顯，手術(shù)中根據(jù)穿支血管位置常需要臨時調(diào)整角度和方向,術(shù)者需有一定的術(shù)中應(yīng)變經(jīng)驗[10]。該皮瓣修復(fù)足踝內(nèi)側(cè)創(chuàng)面效果好。

腓動脈外踝上穿支皮瓣優(yōu)點：皮瓣不犧牲小腿主干血管，穿支解剖位置恒定，解剖變異少，手術(shù)操作簡便，血供豐富可靠，皮瓣切取面積大、成活率高。皮瓣皮下脂肪少，外觀不臃腫。缺點：供區(qū)不夠隱蔽，影響美觀，可出現(xiàn)腓淺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙。該皮瓣距離足背受區(qū)創(chuàng)面較近，皮瓣外形美觀，是修復(fù)足背中大面積軟組織缺損理想選擇。

股前外側(cè)皮瓣優(yōu)點:皮瓣血供旋股外側(cè)動脈較為恒定,不傷及主干血管;皮瓣供區(qū)較為隱蔽,切取面積較大,皮瓣內(nèi)含股外側(cè)皮神經(jīng),可與受區(qū)神經(jīng)吻合,重建皮瓣神經(jīng)。缺點:需要吻合血管顯微外科技術(shù),手術(shù)風險性高，皮瓣皮支血管穿出部位變異較大,切取時需調(diào)整，手術(shù)難度大,皮瓣比較臃腫,一般需二次手術(shù)修整[11]。選擇該皮瓣修復(fù)足踝部較大面積缺損，特別是負重區(qū)缺損可吻合皮瓣內(nèi)股外側(cè)皮神經(jīng)，重建皮瓣感覺功能，恢復(fù)足部負重行走功能，具有明顯優(yōu)越性。

上述4種皮瓣各具優(yōu)缺點,根據(jù)足踝部軟組織缺損部位、面積不同個性化選擇合適的皮瓣修復(fù),可提高皮瓣成活率,有效地修復(fù)創(chuàng)面,重建足踝部功能。踝部周圍軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣均可選擇，遵循就近原則，內(nèi)側(cè)創(chuàng)面選擇脛后動脈穿支皮瓣、外側(cè)創(chuàng)面選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。足背缺損創(chuàng)面修復(fù)以腓動脈外踝上穿支皮瓣為首選。足跟軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)宜采用吻合感覺神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，較大面積缺損宜選擇股前外側(cè)皮瓣。因受到血管蒂解剖位置限制，足遠端、足底軟組織缺損創(chuàng)面不宜采用前三種帶血管蒂皮瓣修復(fù)，以游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)為首選。