盛 鵬，沈?yàn)槠垼R運(yùn)宏

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛骨骨折較為常見的手術(shù)方式，髓內(nèi)釘治療管狀骨骨折具有較好的軸向穩(wěn)定性，必要時(shí)還可以通過動(dòng)力化髓內(nèi)釘促進(jìn)管狀骨骨折愈合等[1]。雖然髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折成功率高，但非感染性骨不連仍時(shí)有發(fā)生[2]。目前，對于髓內(nèi)釘固定脛骨骨折后的非感染性骨不連還沒有達(dá)成統(tǒng)一的治療規(guī)范，治療方式也有多種，如更換更粗或更長的髓內(nèi)釘[3]、髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)力化[4]，甚至有取出髓內(nèi)釘、更換鎖定鋼板[5]或外固定支架[6]。但是，更換髓內(nèi)釘或鋼板不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更額外地造成患者的二次“創(chuàng)傷打擊”，延遲患者的康復(fù)時(shí)間；髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)力化適用于早期發(fā)現(xiàn)有脛骨骨不連傾向的病例，對于骨折斷端已明顯骨硬化、骨萎縮的病例，或骨折斷端已經(jīng)明確被大量不良纖維軟組織填充的病例，單純髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)力化往往效果欠佳。

早在20世紀(jì)90年代，Ueng等[7]將股骨髓內(nèi)釘術(shù)后股骨骨不連的病例通過輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨獲得成功。在保留髓內(nèi)釘在骨折固定中軸向穩(wěn)定性優(yōu)勢的同時(shí)，通過輔助添加1枚鋼板，并結(jié)合自體骨植骨，從而增加骨折斷端的抗旋轉(zhuǎn)及抗彎曲穩(wěn)定性，促進(jìn)骨不連部位的骨愈合。

然而，脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后引起的骨不連通過輔助鋼板治療鮮有報(bào)道[8]。筆者通過改良應(yīng)用鎖定重建鋼板輔助固定聯(lián)合自體骨植骨治療脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連，取得初步成效。

臨床資料

1 一般資料

蘇州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月—2017年12月收治19例通過輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨治療的脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者，其中男性11例，女性8例；年齡20～59歲，平均33.5歲。致傷原因：道路交通傷14例，高處墜落傷3例，摔傷2例。初次診斷均為脛骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后>9個(gè)月，近3個(gè)月拍攝X線片示無明顯骨痂形成，且局部軟組織無紅腫、皮溫高等感染征象，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比率及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍；(2)骨折部位持續(xù)的疼痛和壓痛，行走或負(fù)重時(shí)疼痛加重；(3)局部X線片示骨折斷端的缺損硬化區(qū)，無連續(xù)性骨痂形成；(4)患者脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后斷端力線基本正常，無影響術(shù)后功能康復(fù)的內(nèi)外翻或內(nèi)外旋的骨性畸形；(5)術(shù)中探查見骨不連斷端部分存在不良“微動(dòng)”，骨不連間隙纖維肉芽組織填充，骨折斷端清理后顯示骨質(zhì)硬化、血供不良，骨折斷端的骨缺損空隙明顯。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例均予以排除。

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取平臥位，術(shù)中采用脛骨骨不連平面的脛骨前外側(cè)縱弧形切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，牽開脛骨前肌后暴露脛骨骨不連處，清除骨不連斷端處的不良肉芽組織，依次用刮匙、低速電鉆和骨刀在骨折斷端對硬化骨行去除硬化皮質(zhì)處理，根據(jù)骨缺損程度取相應(yīng)量的自體髂骨骨條行360°環(huán)行植骨。術(shù)中結(jié)合使用辛迪思或捷邁邦美3.5鎖定重建鋼板系統(tǒng)，將鎖定鋼板適度塑形，放置于脛骨骨不連處的外側(cè)。對于脛骨中下段骨不連，將鋼板塑形成骨不連部位外凸的“波浪形”以適度增加骨不連處的植骨量。鎖定鋼板于骨不連斷端兩側(cè)行單皮質(zhì)鎖定固定，兩側(cè)至少各鎖定3枚單皮質(zhì)螺釘，用以輔助加強(qiáng)脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連處的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。在處理髓內(nèi)釘固定脛骨骨折術(shù)后發(fā)生骨不連患者的手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘固定后的骨折斷端仍存在“微動(dòng)”，輔助鋼板固定后，“微動(dòng)”現(xiàn)象均得以消除。

3 術(shù)后處理

鼓勵(lì)患者術(shù)后早期膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶拐下地部分負(fù)重。出院告知患者每月隨訪1次，復(fù)查X線以及指導(dǎo)相關(guān)的術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

所有脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連病例均獲得骨性愈合，骨不連區(qū)域的疼痛及壓痛得以消除。骨折愈合時(shí)間4～9個(gè)月，平均5.5個(gè)月，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度0°～120°，無骨感染、皮膚壞死和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生。輔助鋼板治療脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的療效確切(圖1)。此外，對于脛骨多段骨折，輔助“波浪形”鋼板的應(yīng)用不僅直接促進(jìn)了骨不連部位的骨愈合，而且間接促進(jìn)了鄰近骨折斷端的骨愈合(圖2)。

a b c d

圖1 患者男性，40歲，交通事故致右脛骨中上段開放性粉碎性骨折，脛骨下段閉合性裂紋骨折，腓骨上段骨折。a.急診行清創(chuàng)，脛骨骨折復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù);b.脛骨粉碎性骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月，X線片示脛骨上段骨折骨不連，骨折部位壓痛明顯；c.脛骨上段骨不連處外側(cè)輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨術(shù)中X線，鎖定鋼板塑形后行脛骨骨不連處外側(cè)放置，骨不連兩側(cè)分別行至少3枚螺釘?shù)膯纹べ|(zhì)固定，可見骨不連部位松質(zhì)骨植骨影；d.輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨術(shù)后5個(gè)月，X線片示脛骨骨不連處內(nèi)外骨痂生長良好，骨不連處骨折愈合，骨折部位壓痛消失

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圖2 患者女性，42歲，重物壓砸致左側(cè)脛腓骨多段粉碎性開放性骨折，腓骨下段粉碎性骨折，內(nèi)踝骨折。a.急診行清創(chuàng)+脛骨骨折復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，腓骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);b.脛骨多段骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定,內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后9個(gè)月，復(fù)查X線片示脛骨中下段骨不連，骨折部位壓痛明顯；鄰近脛骨中上段長斜形骨折骨痂生長緩慢，骨折線尚清晰；c.脛骨中下段骨不連處外側(cè)輔助“波浪形”鋼板聯(lián)合自體骨植骨術(shù)中X線，鎖定“波浪形”鋼板“橋接”橫跨骨不連兩斷端，兩側(cè)分別至少3枚鎖定螺釘予以單皮質(zhì)固定，可見骨不連部位松質(zhì)骨植骨影；鄰近脛骨中上段長斜形骨折骨痂生長緩慢，骨折線略模糊；d.輔助“波浪形”鋼板結(jié)合自體骨植骨術(shù)后6個(gè)月，X線片示脛骨中下段骨不連處內(nèi)外骨痂生長良好，骨不連處骨折愈合，骨折部位壓痛消失；鄰近脛骨中上段長斜形骨折骨痂生長良好，骨折線模糊

討 論

交鎖髓內(nèi)釘作為軸向穩(wěn)定的內(nèi)固定器械對管狀骨干部骨折的理想治療效果已得到公認(rèn)。髓內(nèi)釘固定治療管狀骨骨折具有軸向穩(wěn)定性好、應(yīng)力遮擋小等優(yōu)點(diǎn)。雖然脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后的骨愈合率較高，但骨不連仍時(shí)有發(fā)生。有報(bào)道[9]稱脛骨骨折的骨不連率高達(dá)17%，髓內(nèi)釘治療脛骨骨折引起的骨不連原因多種多樣：脛骨骨折常位于血供欠佳的中下段；脛骨是否擴(kuò)髓；脛骨髓內(nèi)釘直徑不夠粗；髓內(nèi)釘?shù)挠行Ч潭ㄩL度不夠長；交鎖釘固定不確切；脛骨骨折復(fù)位不理想；骨折斷端切開復(fù)位影響骨折斷端血供；開放性骨折引起的骨缺損；局部軟組織損傷嚴(yán)重等[10]。

美國食品藥品監(jiān)督管理局將骨不連定義為骨折后9個(gè)月還沒有完全愈合，并且連續(xù)3個(gè)月X線片未見明顯骨折愈合進(jìn)展[11]。對于脛骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的患者，傳統(tǒng)的治療方法包括髓內(nèi)釘動(dòng)力化，更換合適的髓內(nèi)釘，取出髓內(nèi)釘后改換鋼板內(nèi)固定等。傳統(tǒng)手術(shù)方法骨折再愈合率不穩(wěn)定，增加手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血及繁瑣操作所帶來的醫(yī)源性損傷，并且延遲患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間[12]。

骨不連就形態(tài)而言可以分為肥大性骨不連和萎縮性骨不連。肥大性骨不連X線片表現(xiàn)為“馬靴”或“象足”樣的不良骨痂，通常是由于骨折斷端固定不確切，引起骨折部位反復(fù)、過度地?zé)o效修復(fù)所造成；萎縮性骨不連又稱缺血性骨不連，X線片表現(xiàn)為骨痂生成匱乏，骨折斷端萎縮，通常是由于骨折斷端損傷破壞嚴(yán)重，缺少血供和缺乏骨形成的骨潛能細(xì)胞[13]。研究顯示雖然交鎖髓內(nèi)釘能夠消除管狀骨骨折斷端大部分異常活動(dòng)，但是殘存的少許異?！拔?dòng)”往往是造成骨不連的重要原因之一。這些異常“微動(dòng)”往往是由于髓內(nèi)釘受到管狀骨狹窄部的限制使得髓內(nèi)釘在髓腔膨大處不能完全填充管狀骨髓腔造成的。這使得髓內(nèi)釘雖然在管狀骨骨干部骨折的軸向穩(wěn)定性方面存在優(yōu)勢，在對于管狀骨骨干部骨折的抗彎曲和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面的作用是有限的。當(dāng)管狀骨骨折斷端位于近端或者遠(yuǎn)端膨大處，或骨折線呈現(xiàn)長斜形、螺旋形或者是粉碎性骨折時(shí)，這種髓內(nèi)釘固定管狀骨骨折的抗彎曲和旋轉(zhuǎn)的“弱勢”尤為明顯。如果這些復(fù)雜類型的管狀骨骨折在接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)過程中，再次“遭遇”術(shù)中復(fù)位不良，骨折斷端切開復(fù)位，過度損傷骨折斷端骨膜組織，破壞骨折斷端血供，術(shù)后早期不規(guī)范的功能鍛煉等不良因素的影響，這些類型的管狀骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的骨不連發(fā)生率將明顯增加[14]。這些復(fù)雜管狀骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后造成的骨不連，術(shù)后早期髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)力化往往會(huì)造成不良“微動(dòng)”的增加，對加速骨折愈合的作用有限；而在不良“微動(dòng)”未得以消除的情況下單純植骨可能會(huì)造成植骨塊的移位。

輔助鋼板的應(yīng)用彌補(bǔ)了髓內(nèi)釘?shù)倪@一“弱勢”。20世紀(jì)90年代，Ueng和Shih[15]率先通過輔助鋼板的應(yīng)用成功治療股骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連。在治療過程中，不需要重新取出髓內(nèi)釘，直接于骨不連處行擴(kuò)創(chuàng)、植骨、鋼板固定處理。這種輔助鋼板的治療不僅縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，而且可以通過植入自體骨直接增加骨不連斷端處的骨量，同時(shí)輔助鎖定鋼板在不破壞原有髓內(nèi)釘固定軸向穩(wěn)定性的同時(shí)，彌補(bǔ)髓內(nèi)釘抗彎曲穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的不足，“營造”出骨不連斷端良好的骨愈合“微環(huán)境”，便于術(shù)后早期的康復(fù)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。通過尸體的股骨生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，輔助鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘固定股骨骨折斷端的抗彎曲強(qiáng)度是單純使用髓內(nèi)釘固定的2.6倍，而抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度是單獨(dú)使用髓內(nèi)釘固定的3.3倍[16]。目前臨床報(bào)道[17]股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連通過輔助鋼板治療取得成功，并且輔助鋼板的應(yīng)用比以往傳統(tǒng)的治療方式手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，術(shù)后感染率更低，術(shù)后康復(fù)功能鍛煉更早，骨不連骨愈合率更高。

“波浪形鋼板”的概念最早于1989年提出。在治療骨不連的病例中，通過將鋼板中段適度折彎成類似波浪狀，將鋼板波浪形凸起放置于骨不連區(qū)的外側(cè)，使得波浪形凸起遠(yuǎn)離骨不連區(qū)的異常骨質(zhì)。這種通過波浪形鋼板治療骨不連的方法也稱為“波浪形”鋼板接骨技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)“波浪形”鋼板具有生物學(xué)和機(jī)械學(xué)方面的優(yōu)勢，一方面，波浪形鋼板的凸起使得對于骨折斷端殘余血供的破壞減少，使得骨折愈合的“微環(huán)境”得到一定程度的保護(hù)；另一方面，波浪形鋼板的凸起，一定程度上增加鋼板的力臂，減少骨折斷端的應(yīng)力遮擋，增加骨不連斷端的植骨量，降低內(nèi)固定術(shù)后的失敗率及內(nèi)固定取出術(shù)后的再骨折率。

脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連通過輔助鋼板治療鮮有報(bào)道。筆者通過改良應(yīng)用“波浪形”鎖定鋼板輔助固定脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連處，通過消除骨折斷端的不穩(wěn)定因素，減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，符合損害控制理論，術(shù)后可早期快速功能康復(fù)。在處理脛骨骨不連的病例中，筆者發(fā)現(xiàn)脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后，雖然髓內(nèi)釘近、遠(yuǎn)端均實(shí)施了交鎖螺釘固定，但骨不連部位仍然存在“微動(dòng)”;同時(shí)，骨折斷端填充著“阻擋”骨折愈合的纖維組織。諸多因素均是造成交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的原因。自體骨植骨仍然是治療骨不連植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自體骨同時(shí)具備骨生長、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的良好特性[18]，并且在骨折斷端充分地填充，間接提高骨折斷端的穩(wěn)定性。

通過“波浪形”鋼板的改良應(yīng)用，不僅消除骨折斷端不利于骨折愈合的不良“微動(dòng)”，而且有利于術(shù)者直視下暴露、清除骨折斷端的纖維組織，同時(shí)利用自體松質(zhì)骨行骨折斷端360°充分地環(huán)形植骨填充骨缺損區(qū)，植骨量的提高可以直接促進(jìn)骨不連處的骨折愈合。“波浪形”鎖定鋼板結(jié)合自體骨植骨同時(shí)可以減少骨折斷端部位的應(yīng)力遮擋，有利于骨折斷端通過自體植骨塊進(jìn)行力學(xué)傳導(dǎo)，快速血管化，促進(jìn)骨折愈合；而且輔助鋼板的固定有利于提高自身游離植骨塊的穩(wěn)定性[19]。對于復(fù)雜脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后引起的骨不連，自體骨植骨結(jié)合輔助鋼板的應(yīng)用，其作用相輔相成，協(xié)同促進(jìn)骨不連處的骨折愈合。筆者通過將“波浪形”鋼板放置于脛骨的外側(cè)，減少鋼板對脛骨內(nèi)側(cè)皮膚軟組織的激惹，減輕患者術(shù)后小腿內(nèi)側(cè)放置鋼板后的“不適感”，同時(shí)也降低脛骨內(nèi)側(cè)皮膚軟組織術(shù)后的壞死和愈合不良的發(fā)生率。與此同時(shí)，在對于脛骨多段骨折的病例治療過程中，骨不連斷端部位輔助鋼板的應(yīng)用不僅促進(jìn)骨不連部位自身的骨愈合，而且也促進(jìn)鄰近骨折部位延遲愈合處的骨愈合。這可能是由于輔助鋼板的應(yīng)用間接提高鄰近骨折斷端的穩(wěn)定性，同時(shí)骨不連部位的骨愈合過程有助于增加鄰近骨折延遲愈合斷端的血供，改善骨折延遲愈合處骨愈合的“微環(huán)境”。本組研究中病例數(shù)相對較少，缺乏對照組，對于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血以及術(shù)后功能康復(fù)缺少客觀數(shù)據(jù)的比較和分析，但輔助鋼板的應(yīng)用對于脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的治療不失為一個(gè)有效的方法。