王勇，余應(yīng)筠，鄭祖文，劉偉

成都市航天醫(yī)院1普外科，2科教處，成都610100

結(jié)直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，在臨床中具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響著患者的身體健康。對(duì)于結(jié)直腸癌患者，臨床中常采取開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但是，開腹手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷程度較輕、患者術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)[1]。但是，結(jié)直腸癌患者的機(jī)體免疫功能較差，所以選擇最佳的手術(shù)方式對(duì)改善結(jié)直腸癌患者的療效和預(yù)后具有重要的意義。因此，本研究通過回顧性分析92例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)和常規(guī)開腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平與免疫功能的影響，旨在為結(jié)直腸癌的治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年12月成都航天醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌并行手術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②未合并肝、腎等重要臟器功能不全；③未合并免疫系統(tǒng)疾??；④未發(fā)生腹膜、盆腔等部位轉(zhuǎn)移[3]；⑤TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身嚴(yán)重性疾??；②術(shù)中腫瘤破潰；③術(shù)中腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入92例結(jié)直腸癌患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為研究組與對(duì)照組，每組46例。研究組患者行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)，對(duì)照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

術(shù)前，兩組患者均完善肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等常規(guī)檢查；圍手術(shù)期糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，放置胃腸減壓管。根據(jù)病灶部位的不同，患者取不同的手術(shù)體位。研究組患者行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)，具體方法：行氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳人工氣腹，氣腹壓力為 10.0～15.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；于患者的臍下10.0 mm處進(jìn)行穿刺，置入腹腔鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，探查腹腔及周圍，觀察病灶是否發(fā)生其他臟器的轉(zhuǎn)移。調(diào)整患者體位和腹腔鏡視野，充分暴露病灶，在腹腔鏡的指導(dǎo)下于患者的腹腔左右兩側(cè)進(jìn)行穿刺。采用超聲刀游離相應(yīng)區(qū)域的腸系膜，清掃其附近的淋巴結(jié)和脂肪組織，使用Hem-O-lock夾封閉血管兩端。切斷腸系膜下血管，切開相應(yīng)結(jié)腸的側(cè)腹膜，切斷相應(yīng)韌帶。采用無菌套保護(hù)切口，從臍部切口拉出游離腸管，切斷腫瘤兩側(cè)腸管。吻合器吻合腸斷端切口，閉合器閉合另一端。對(duì)照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)，具體方法：行氣管插管全身麻醉，采取腹部正中切口，探查腹部?jī)?nèi)環(huán)境后，根據(jù)腫瘤病理特征與腫瘤位置采取合理的切除術(shù)式，探查方法同研究組，游離腫瘤所在位置的腸管，結(jié)扎相應(yīng)部位系膜根部的血管，于合適的距離切斷腸管，后進(jìn)行腸斷端切口吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

于手術(shù)前和術(shù)后7天分別抽取患者的清晨空腹外周靜脈血，觀察兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)的變化情況。①圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采用免疫混懸計(jì)檢測(cè)法檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）的含量，采取免疫散射比濁法檢測(cè)白蛋白（albumin，ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PRE）和視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein，RBP）的含量。③免疫功能指標(biāo)：采取流式細(xì)胞儀檢測(cè)自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞數(shù)目，采取免疫混懸計(jì)檢測(cè)法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的含量，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

術(shù)前和術(shù)后7天，研究組患者的ALB、Hb、TRF、PRE、RBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 7天，對(duì)照組患者的 ALB、Hb、TRF、PRE、RBP水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組患者的ALB、Hb、TRF、PRE、RBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 7天，對(duì)照組患者的 ALB、Hb、TRF、PRE、RBP水平均低于研究組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.01

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）1 7 6.4 5±2 3.0 9*1 2 8.4 5±1 0.5 6*2 6.4 6±4.6 7*1 0.1 2±2.1 3*1 2 1.7 3±2 1.2 3 1 5 4.8 8±1 1.5 2 3 7.1 7±7.0 3 1 3.4 5±3.2 4研究組（n=4 6）對(duì)照組（n=4 6）

表3 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（± s）

表3 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（± s）

縮略語：ALB=白蛋白；Hb=血紅蛋白；TRF=轉(zhuǎn)鐵蛋白；PRE=前白蛋白；RBP=視黃醇結(jié)合蛋白注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與術(shù)后7天研究組比較，P＜0.05

指標(biāo)A L B（g/L）H b（g/L）T R F（g/L）P R E（m g/L）R B P（m g/L）術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天3 6.0 7±3.6 8 3 5.1 4±3.7 8 1 1 5.3 4±1 2.5 6 1 1 3.1 2±1 0.9 8 1.9 7±0.1 9 1.9 4±0.1 8 2 2 5.4 5±1 7.3 4 2 2 0.3 3±2 0.4 5 3 1.3 4±3.1 7 3 0.3 6±3.7 5 3 5.7 2±3.5 2 3 3.5 6±3.9 1 a b 1 1 5.7 7±1 1.0 7 1 0 9.1 6±1 0.5 3 a b 1.9 8±0.1 8 1.9 2±0.1 5 a b 2 2 4.1 2±1 6.8 9 2 1 6.4 2±1 6.9 2 a b 3 1.3 7±3.1 8 2 8.5 4±3.6 9 a b時(shí)間研究組（n=4 6）對(duì)照組（n=4 6）

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)后7天，兩組患者的CRP、IL-6和TNF-α水平均高于本組術(shù)前，NK細(xì)胞水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7天，研究組患者的CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組患者，NK細(xì)胞水平明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

表4 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

縮略語：NK=自然殺傷；CRP=C反應(yīng)蛋白；IL-6=白細(xì)胞介素-6；TNF-α=腫瘤壞死因子-α注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與術(shù)后7天研究組比較，P＜0.01

指標(biāo)N K細(xì)胞（×1 0 9/L）C R P（m g/L）I L-6（n g/L）T N F-α（n g/L）時(shí)間術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天研究組（n=4 6）0.2 7±0.0 3 0.2 6±0.0 4 a 1.1 2±0.4 4 2.0 4±1.0 8 a 8.3 4±1.1 7 9.8 2±2.4 9 a 3 3.5 6±4.6 7 3 9.2 5±7.1 2 a對(duì)照組（n=4 6）0.2 8±0.0 3 0.2 4±0.0 3 a b 1.1 4±0.4 3 7.6 5±5.7 1 a b 8.2 2±1.3 2 1 8.1 7±9.0 4 a b 3 4.1 9±5.0 1 5 6.3 6±1 8.2 5 a b

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)病率較高，對(duì)患者的機(jī)體免疫功能影響較大，患者的生活質(zhì)量大幅度下降。臨床中對(duì)于結(jié)直腸癌的治療方法以根除病灶為主，改善患者的預(yù)后為治療目的[4-5]。研究顯示，雖然手術(shù)對(duì)于結(jié)直腸癌患者具有較好的療效，但是容易對(duì)患者的免疫功能造成不同程度的損傷，并對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響[6-7]。因此，如何更好地改善結(jié)直腸癌患者的免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)水平具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)，治療效果明顯，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面均明顯優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)，這說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌的治療是可行且有效的，主要原因是由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性和刺激性均較小，易促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)[8-9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)后，患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均較術(shù)前波動(dòng)較小，且與行常規(guī)開腹手術(shù)患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明相對(duì)于常規(guī)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可有效改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)水平。有研究顯示，手術(shù)的創(chuàng)傷程度與患者體內(nèi)的蛋白狀態(tài)有關(guān)；創(chuàng)傷越嚴(yán)重，蛋白質(zhì)的合成率越低，分解的效率越高。因此，腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷小，可以進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后蛋白質(zhì)的合成，降低其分解速度，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)水平[10]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7天，研究組患者的CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組患者，NK細(xì)胞水平明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.01），說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者機(jī)體免疫功能的影響相對(duì)較小，在促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)和提高患者的免疫力方面具有優(yōu)越性。也有研究顯示，結(jié)直腸癌患者在行腹腔鏡手術(shù)治療的過程中，可以較好地保護(hù)機(jī)體的非特異性免疫力[11-12]。同時(shí)，行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)較快，而體質(zhì)的增強(qiáng)可促進(jìn)機(jī)體T細(xì)胞與B細(xì)胞的快速增殖與分化，增強(qiáng)體內(nèi)NK細(xì)胞的殺傷性，從而提高機(jī)體免疫力[13-14]。相關(guān)研究也顯示，對(duì)于結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)可以改善其機(jī)體的免疫狀態(tài)，加快術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，應(yīng)用價(jià)值較高[15]。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)治療是可行的，患者術(shù)后創(chuàng)傷小，機(jī)體恢復(fù)快。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫功能的影響較小，可改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)水平，值得臨床推廣應(yīng)用。