蘇家豪，李亮明，林少華，林其昌，朱永華，林偉標(biāo)，劉惠嬌

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山510000

2中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山528405

3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山510000

惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)罕見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，其發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)第八對(duì)顱神經(jīng)上，是一種極其罕見(jiàn)的惡性神經(jīng)鞘瘤[2]。相關(guān)研究表明，惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤通常繼發(fā)于腦部放療，以及聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤γ刀治療后[3]。原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤則更為罕見(jiàn)[4]，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道過(guò)3例病例[5]。目前，原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的發(fā)病機(jī)制和臨床特征尚未明確[6]。本文對(duì)中山市人民醫(yī)院收治的1例原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的臨床特征和治療預(yù)后情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，59歲，2017年11月23日因“右側(cè)面部麻木伴頭痛1月余”就診于中山市人民醫(yī)院，患者月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，伴頭痛。頭痛為陣發(fā)性，脹痛，自發(fā)緩解；面部麻木以右側(cè)Ⅱ、Ⅲ支明顯，無(wú)伴疼痛、抽搐，癥狀逐漸加重?；颊呒韧?、個(gè)人史均未見(jiàn)異常。查體：右側(cè)面部感覺(jué)減退，Ⅱ、Ⅲ支明顯；聽(tīng)力減退，右側(cè)明顯。電測(cè)聽(tīng)示：右側(cè)輕度感音神經(jīng)性耳聾。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強(qiáng)示：右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，明顯均勻強(qiáng)化大小為3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm（圖1）?；颊哂?017年11月29日于中山市人民醫(yī)院行顯微手術(shù)下右側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤實(shí)性、質(zhì)軟，大小約3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm，切開(kāi)腫瘤包膜，先瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，見(jiàn)面神經(jīng)位于腫瘤內(nèi)下方，完整保留，常規(guī)磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤約0.5 cm×0.5 cm。術(shù)后中山市人民醫(yī)院病理診斷為惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤，經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科會(huì)診結(jié)果顯示：Ki-67陽(yáng)性，約30%，細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）陰性，上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）陰性，結(jié)蛋白（Desmin）局灶陽(yáng)性，平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）局灶陽(yáng)性，MyoD1陰性，S-100蛋白（S-100）部分陽(yáng)性，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）陰性，P53陽(yáng)性，波形蛋白（vimentin）陽(yáng)性，CD34陽(yáng)性，嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）陽(yáng)性（右側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤）（圖2）。確診為惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤。

圖1 59歲女性原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的術(shù)前MRI圖像

圖2 59歲女性原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后免疫組織化學(xué)結(jié)果（SP法，×200）

2017年12月6日，患者出院，出院時(shí)患者神清，無(wú)面癱，頭痛較前明顯緩解，傷口愈合良好。之后患者于中山市人民醫(yī)院放射科繼續(xù)治療，并定期復(fù)查。截至2018年3月6日，該患者隨訪過(guò)程中，復(fù)查MRI未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)征象（圖3）。查體：患者神清，右側(cè)輕度面癱，感覺(jué)減退，右耳耳聾，四肢活動(dòng)正常，肌張力正常，腦膜刺激征陰性。

圖3 59歲女性原發(fā)性惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的術(shù)后復(fù)查MRI圖像

2 文獻(xiàn)檢索

以惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤惡性、惡性神經(jīng)鞘瘤、第Ⅷ顱神經(jīng)為中文檢索詞，以Malignant，acoustic neuroma，malignant schwannomas，VIII cranial nerve為英文檢索詞，單獨(dú)或組合的形式在PubMed、EMbase、Cochrane、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普（VIP）、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，收集1980年1月1日至2018年1月1日國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的文獻(xiàn)。經(jīng)檢索共篩選出相關(guān)文獻(xiàn)15篇，共26例原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤病例，其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道3例，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道23例。

3 系統(tǒng)回顧

通過(guò)文獻(xiàn)檢索得到的26例原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤病例和本病例，共納入27例原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，其中男12例，女15例；發(fā)病年齡為1.5～77.0歲，平均發(fā)病年齡為（42.87±19.88）歲；起病同聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤，聽(tīng)覺(jué)障礙最常見(jiàn)，為23例，伴隨毗鄰神經(jīng)癥狀面癱14例，眩暈14例，腦積水3例，其他神經(jīng)癥狀15例。在治療方面，所有患者均通過(guò)手術(shù)或術(shù)中活檢明確診斷，患者的中位生存時(shí)間為4個(gè)月。27例原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中，腫瘤全切11例，全切率為40.7%（11/27）；術(shù)后復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率為59.3%（16/27）；術(shù)后放療8例，占29.6%（8/27）；3例患者接受化療，其中僅1例患者生存[7-29]。（表1）

4 討論

惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)極罕見(jiàn)的一種惡性腫瘤[30]，目前對(duì)其尚缺乏大宗病例報(bào)道，國(guó)內(nèi)外研究均以個(gè)案報(bào)道為主[31]。已有的研究報(bào)道顯示，惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的起病隱匿，其主要癥狀體征與聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤無(wú)明顯區(qū)別[32]，均表現(xiàn)為聽(tīng)覺(jué)障礙、頭暈、腦積水、面癱[1]；但是，惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的部分癥狀發(fā)生率比良性聽(tīng)神經(jīng)瘤高，如Ⅴ、Ⅵ、Ⅹ、Ⅺ等顱神經(jīng)癥狀發(fā)生率較良性聽(tīng)神經(jīng)瘤高[31]；而且，惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的腦積水、頭痛癥狀發(fā)生較早且發(fā)生率高于良性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者[33]。臨床中，惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者常被按照良性聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行治療，通常在腫瘤全切或部分切除后，經(jīng)術(shù)后病理檢查得以確診，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已經(jīng)較大，手術(shù)全切較為困難，且術(shù)后并發(fā)癥多，為本病的治療帶來(lái)了一定困難[33]。本研究結(jié)果顯示，惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的預(yù)后較差，中位生存時(shí)間僅為4個(gè)月，1年生存率較低，且復(fù)發(fā)率較高，全切術(shù)后患者的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)59.3%，值得神經(jīng)外科醫(yī)師注意。

表1 1980年1月1日至2018年1月1日相關(guān)文獻(xiàn)中26例原發(fā)性惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者及本例患者的病歷資料

目前，對(duì)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤及惡性神經(jīng)鞘瘤的研究主要針對(duì)其組織起源及分子醫(yī)學(xué)特性展開(kāi)[34]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者常伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis，NF）[3,35]，但本例患者及國(guó)內(nèi)報(bào)道病例中均未提及，考慮目前報(bào)道的病例較少，因此該觀點(diǎn)仍不能確定[2,36]。手術(shù)治療是臨床治療惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的主要手段。本文對(duì)本病例和相關(guān)文獻(xiàn)中的病例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)27例原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中，11例患者行腫瘤全切手術(shù)，手術(shù)全切后患者的生存情況優(yōu)于非全切及僅活檢的患者。由于目前病例數(shù)目較少，且考慮到部分切除患者往往由于腫瘤生長(zhǎng)速度大且粘連明顯，導(dǎo)致切除困難，術(shù)后殘余多，因而部分切除患者的預(yù)后較全切除患者差，故單純?cè)u(píng)價(jià)手術(shù)全切對(duì)患者預(yù)后的影響尚不明確。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8例患者接受放療，放療劑量為50～60 Gy，術(shù)后放療患者的生存情況優(yōu)于未行放療的患者。相關(guān)研究表明，惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者對(duì)放療的反應(yīng)性較好[37]。但目前惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤病例較少且失訪率較高，各病例采用的放療方案及計(jì)劃均有差異，因此需要更多的數(shù)據(jù)支持[37]。目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明化療可以改善患者的預(yù)后，而對(duì)其他部位惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療中化療的應(yīng)用也存在爭(zhēng)議[38]。

本研究通過(guò)原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的1例病例報(bào)告及對(duì)該病的系統(tǒng)回顧分析，對(duì)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的臨床特征、治療手段及預(yù)后情況進(jìn)行了分析。但是由于原發(fā)性惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的發(fā)病率極低，病例數(shù)少，治療方案及具體手段差異極大，對(duì)研究該病的臨床特征及預(yù)后帶來(lái)極大困難。

綜上所述，原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤是一種極其罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，其起病隱匿，癥狀與良性聽(tīng)神經(jīng)瘤相似，但惡性程度高，復(fù)發(fā)率和病死率均較高。目前病例分析發(fā)現(xiàn)，全切腫瘤及術(shù)后放療可以改善原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的預(yù)后，神經(jīng)外科醫(yī)師在臨床工作中有必要提高對(duì)原發(fā)惡性聽(tīng)神經(jīng)瘤的認(rèn)識(shí)，積極探索其綜合治療手段，改善患者預(yù)后。