劉承珠，王寧，滕雷，孟祥喜

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，哈爾濱150001

膠質(zhì)瘤是一種以侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的腫瘤，又被稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，主要侵襲腦和脊髓；其中，腦膠質(zhì)瘤占顱內(nèi)腫瘤的40%～67%，是顱內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。2016年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤[2-3]。研究認(rèn)為，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤是具有較強(qiáng)彌漫性的膠質(zhì)瘤，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)中表現(xiàn)出廣泛的浸潤(rùn)[4]。除部分低級(jí)別的膠質(zhì)瘤手術(shù)患者能夠治愈外，其他膠質(zhì)瘤在接受多種治療方式后依然容易復(fù)發(fā)，致使患者的中位生存時(shí)間縮短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，家庭和社會(huì)壓力增大，精神狀況亦不容樂(lè)觀[5]。研究認(rèn)為，在圍手術(shù)期對(duì)膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行不同方式的干預(yù)管理能夠緩解應(yīng)激性反應(yīng)，對(duì)患者的情緒具有較好的調(diào)節(jié)作用，隨著醫(yī)療管理的不斷完善，臨床上膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期的安全問(wèn)題也越來(lái)越被重視[6-8]。本研究針對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期的循證干預(yù)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查診斷為腦膠質(zhì)瘤；②隨訪時(shí)間＞12個(gè)月；③意識(shí)清晰，表述清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、軀體疾病者；②存在嚴(yán)重的精神疾病者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例腦膠質(zhì)瘤患者。依據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)模式的不同將患者分為循證組（接受循證干預(yù)模式）和常規(guī)組（接受常規(guī)干預(yù)模式），每組40例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 圍手術(shù)期干預(yù)模式

兩組患者均接受腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療及圍手術(shù)期教育管理。

常規(guī)組處理及教育管理方法：①與患者進(jìn)行圍手術(shù)期的常規(guī)醫(yī)療溝通，對(duì)患者提出的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答；②向患者介紹術(shù)前、術(shù)后的藥物應(yīng)用方法，解答患者的疑慮，如術(shù)后疼痛、惡心、出血等相關(guān)問(wèn)題；③向患者介紹術(shù)前、術(shù)后的飲食禁忌，以免因飲食問(wèn)題造成不良反應(yīng)加重；④術(shù)后適當(dāng)幫助患者運(yùn)動(dòng)，以加強(qiáng)患者體能，但又不能使患者過(guò)勞；⑤使患者熟悉并適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，以獲取更好的睡眠質(zhì)量，緩解負(fù)面情緒。

循證組處理及教育管理方法：首先，針對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者的圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期生存情況提出問(wèn)題，成立循證管理小組，查閱腦膠質(zhì)瘤圍手術(shù)期的相關(guān)資料，并組織小組成員進(jìn)行集體討論，尋找圍手術(shù)期重點(diǎn)問(wèn)題的發(fā)生原因；其次，進(jìn)行文獻(xiàn)資料研究，并尋求臨床管理實(shí)證，結(jié)合腦膠質(zhì)瘤患者的自身狀況，制定科學(xué)、合理的個(gè)性化管理措施。個(gè)性化管理措施是由小組整體分析、設(shè)計(jì)和實(shí)施的一系列整體管理措施，內(nèi)容包括：①開(kāi)展疾病相關(guān)知識(shí)講座，邀請(qǐng)腦膠質(zhì)瘤治療專家通過(guò)講座或交流會(huì)的形式向患者講授腦膠質(zhì)瘤相關(guān)知識(shí)，包括腦膠質(zhì)瘤的病因、疾病形成、疾病進(jìn)展、預(yù)防措施、對(duì)身體的危害、主要臨床癥狀、遠(yuǎn)期療效等，并針對(duì)患者關(guān)注的問(wèn)題，及時(shí)給予解答。②加強(qiáng)患者的心理和情緒管理，主要加強(qiáng)與患者的溝通交流，對(duì)患者的內(nèi)心感受予以鼓勵(lì)、肯定，與患者及其家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)患者內(nèi)心的焦慮與恐懼等負(fù)面情緒予以個(gè)性化心理疏導(dǎo)，以達(dá)到緩解負(fù)性情緒的目的。③術(shù)前和術(shù)后與患者進(jìn)行認(rèn)真的溝通。術(shù)前對(duì)患者擔(dān)心的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解答，消除患者內(nèi)心的焦慮及擔(dān)憂。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判，將其發(fā)生率降至最低或在可控范圍之內(nèi)。④改善患者的社會(huì)環(huán)境，對(duì)家屬、社會(huì)關(guān)系成員進(jìn)行教育，使其給予患者安慰與關(guān)懷，使患者感受到親情、友情的關(guān)愛(ài)，建立良好的治療信心和健康信念。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[9]對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解（complete response，CR），所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），基線病灶長(zhǎng)徑總和增加＞20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小但未達(dá)PR或增加但未達(dá)PD。觀察兩組患者的術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間和出血量）和并發(fā)癥發(fā)生情況。采用36項(xiàng)短式健康調(diào)查問(wèn)卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）[10]對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后4周的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括身體功能、身體角色、身體疼痛、一般健康、活力、社交功能、角色情緒和精神健康8項(xiàng)，評(píng)分越高代表患者的生活質(zhì)量越好。對(duì)所有患者隨訪12個(gè)月，隨訪方式為門診和電話。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后兩組患者均有不同程度的改善，兩組患者的臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 術(shù)中情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

循證組和常規(guī)組患者的手術(shù)時(shí)間分別為（321.5±46.2）min和（314.4±41.8）min，術(shù)中出血量分別為（357.3±78.9）ml和（363.5±59.4）ml，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。循證組中，8例（20%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中顱內(nèi)壓升高2例，顱內(nèi)血腫2例，顱內(nèi)出血1例，神經(jīng)功能損傷2例，其他1例；常規(guī)組中，14例（35%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中顱內(nèi)壓升高2例，顱內(nèi)血腫3例，顱內(nèi)出血2例，神經(jīng)功能損傷4例，其他3例。循證組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.943，P=0.026）。

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4周，兩組患者的SF-36評(píng)分均較本組術(shù)前明顯升高，且循證組患者的SF-36評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)后 4周兩組患者SF-36評(píng)分的比較（± s）

表3 術(shù)前和術(shù)后 4周兩組患者SF-36評(píng)分的比較（± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.01

組別循證組（n=4 0）常規(guī)組（n=4 0）t值P值4 7.4±7.2 4 7.8±7.9 0.2 3 7 0.8 1 4 6 1.3±7.6*5 3.2±7.1*4.9 2 6 0.0 0 0術(shù)前術(shù)后4周

2.4 生存情況的比較

經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，循證組患者的1年生存情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.582，P=0.032）。（圖1）

圖1 循證組（ n=40）和常規(guī)組（ n=40）患者的生存曲線

3 討論

循證醫(yī)學(xué)優(yōu)先考慮來(lái)自臨床和科學(xué)研究的證據(jù)和知識(shí)，同時(shí)不再?gòu)?qiáng)調(diào)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)和從業(yè)者在臨床環(huán)境中的判斷能力[11-12]。循證管理是醫(yī)療工作人員和管理人員在計(jì)劃醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程，也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。Robin等[13]對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行深入研究，以患者選擇和循證管理為基礎(chǔ)的手術(shù)決策能夠有效且最大限度地降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；趪中g(shù)期患者的自身管理存在著各種問(wèn)題，如情緒不良、對(duì)疾病認(rèn)知不清、治療疾病的意志力不堅(jiān)定等現(xiàn)象，本研究針對(duì)患者可能存在的問(wèn)題進(jìn)行研究，比較患者在圍手術(shù)期內(nèi)因管理方式不同而對(duì)疾病產(chǎn)生的影響范圍和程度。因此，在循證管理過(guò)程中應(yīng)首先找到問(wèn)題所在，并依據(jù)問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)的系統(tǒng)研究，對(duì)問(wèn)題研究進(jìn)行佐證。其次，對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)審，評(píng)審后將最科學(xué)的依據(jù)與臨床知識(shí)、醫(yī)療工作人員的經(jīng)驗(yàn)、患者需求有機(jī)結(jié)合在一起，制定出最符合患者需求的一對(duì)一的管理方案。最后，實(shí)施管理方案，實(shí)施過(guò)程中包括自我評(píng)價(jià)、專家評(píng)價(jià)以及執(zhí)行監(jiān)管等[14]。

本研究以腦膠質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期進(jìn)行全方位的循證管理。研究中主要針對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期對(duì)疾病的認(rèn)知情況、自我情緒管理情況、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂情況等進(jìn)行管理。結(jié)果顯示，循證組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明循證管理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體治療的安全性。術(shù)后4周，兩組患者的SF-36評(píng)分均較本組術(shù)前明顯升高，且循證組患者的SF-36評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。循證組患者的1年生存情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，所有的治療應(yīng)該以患者為中心，循證管理是較好的解決方案，這與Bensing[15]的研究較為一致。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)據(jù)收集階段的效率將更高[16]。

綜上所述，循證管理在疾病治療中具有較好的臨床效果，能夠有效改善腦膠質(zhì)瘤患者的生活質(zhì)量和生存情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。