姚維，郭良玉，李丙男，謝佳

朝陽(yáng)市中心醫(yī)院1骨外科，2病理科，遼寧朝陽(yáng)122000

骨轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移部位之一，僅次于肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，而脊柱是骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位[1-2]。乳腺癌、前列腺癌及肺癌是椎體轉(zhuǎn)移癌的常見(jiàn)原發(fā)病，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑為血行轉(zhuǎn)移[3-4]。椎體轉(zhuǎn)移癌可導(dǎo)致疼痛、神經(jīng)功能受損、脊柱畸形及病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[5]，轉(zhuǎn)移癌治療的目的主要是減輕患者疼痛，減緩疾病進(jìn)展及提高患者的生活質(zhì)量。目前主要的治療方法包括放療、化療及手術(shù)治療。放療是椎體轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的治療方法，單純化療不能改善脊柱穩(wěn)定性及恢復(fù)神經(jīng)功能，而開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分晚期椎體轉(zhuǎn)移癌患者不能耐受。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）作為一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠緩解疼痛[6]，重塑穩(wěn)定椎體，有效預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷及病理性骨折，改善患者生活質(zhì)量，己成為治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的重要方法[7]。本研究對(duì)比分析了單純放療與PVP聯(lián)合放療對(duì)椎體轉(zhuǎn)移癌患者疼痛、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月至2017年6月于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院診治的椎體轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者原發(fā)病灶均經(jīng)病理學(xué)明確診斷，椎體轉(zhuǎn)移經(jīng)X線、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（positron emission tomography，PET）-CT等影像學(xué)檢查確診；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示椎體呈溶骨性破壞或混合性破壞，導(dǎo)致椎體塌陷（塌陷≤75%）；③無(wú)嚴(yán)重的心肺及肝腎功能不全；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：行開(kāi)放性手術(shù)治療的患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入75例椎體轉(zhuǎn)移癌患者。根據(jù)治療方法不同，分為觀察組（PVP聯(lián)合放療）38例與對(duì)照組（單純放療）37例。觀察組38例患者中，男20例，女18例；年齡為45～74歲，平均年齡為（54.4±4.7）歲；肺癌14例，乳腺癌11例，胃癌4例，大腸癌4例，肝癌3例，宮頸癌2例。對(duì)照組37例患者中，男20例，女17例；年齡為44～76歲，平均年齡為（55.1±4.6）歲；肺癌12例，乳腺癌8例，胃癌7例，大腸癌5例，肝癌4例，宮頸癌1例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)腫瘤類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受單純放療。患者于模擬機(jī)下定位局部照射位置，使用直線加速器6 MVX線照射，照射總劑量為30 Gy，每周照射5次，每次劑量為3 Gy。觀察組患者先行PVP治療，治療前C型臂定位，確定進(jìn)針部位；患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單后麻醉，使用骨穿針逐層穿刺；穿刺過(guò)程中調(diào)整角度，成功穿刺進(jìn)入椎弓根后，將針穿刺至椎體中前1/3，調(diào)制骨水泥，于牙膏期注入并觀察其分布情況；骨水泥達(dá)椎體邊緣時(shí)停止注入，待骨水泥凝固則可拔除穿刺針；觀察15 min，如患者無(wú)不適，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后7天行放療，放療方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的疼痛、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)價(jià)兩組患者治療前、治療后24 h、治療后7天、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月的疼痛情況，總分為0～10分，得分越高，表示疼痛越劇烈。采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分表[9]將兩組患者治療前及治療后3個(gè)月的體力狀態(tài)分為6級(jí)。0級(jí)：活動(dòng)能力完全正常；1級(jí)：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)；2級(jí)：能自由走動(dòng)，生活自理，但已喪失工作能力；3級(jí)：生活僅能部分自理；4級(jí)：臥床不起，生活不能自理；5級(jí)：死亡。采用日常生活活動(dòng)能力（activity of daily life，ADL）量表[10]評(píng)價(jià)兩組患者治療前及治療后3個(gè)月的生活質(zhì)量，總分為0～100分，得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 隨訪

出院后進(jìn)行門(mén)診復(fù)查、電話及微信隨訪。治療后第1個(gè)月，每周隨訪1次；治療后第2、3個(gè)月，每月隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況比較

兩組患者VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=78.564，P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=45.085，P＜0.05）；兩組患者VAS評(píng)分在時(shí)間和組間之間存在交互作用（F時(shí)間×組間=69.131，P＜0.01）。（表1）

2.2 體力狀態(tài)比較

兩組均無(wú)死亡病例。兩組患者治療前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.324，P=0.746）；治療后3個(gè)月，兩組患者ECOG體力狀態(tài)評(píng)分分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.084，P=0.037）；觀察組與對(duì)照組患者治療前及治療后3個(gè)月的ECOG體力狀態(tài)評(píng)分分布組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.561，P＜0.01；Z=3.757，P＜0.01）；觀察組患者治療后3個(gè)月的ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0級(jí)及1級(jí)患者的總比例為78.95%（30/38），高于對(duì)照組的56.76%（21/37）（表2）。

表1 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較（± s）

表1 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較（± s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組（n=3 7）觀察組（n=3 8）6.7 8±0.5 2 6.6 4±0.6 6 6.1 4±0.4 9 a 3.2 3±0.3 7 a b 3.9 7±0.4 3 a 2.5 4±0.3 1 a b 3.1 4±0.3 4 a 2.0 7±0.2 4 a b 4.2 4±0.4 1 a 2.0 3±0.1 8 a b治療前治療后2 4 h 治療后7天治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月

表2 兩組患者治療前后ECOG體力狀態(tài)評(píng)分分布情況[ n（%）]*

2.3 生活質(zhì)量比較

觀察組和對(duì)照組患者治療前ADL評(píng)分分別為（60.48±7.22）分和（61.74±6.96）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.769，P＞0.05）；治療后3個(gè)月，觀察組患者的ADL評(píng)分為（78.39±6.49）分，明顯高于對(duì)照組的（70.23±6.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.494，P＜0.01）。觀察組和對(duì)照組患者治療后3個(gè)月的ADL評(píng)分均明顯高于本組治療前（t=20.792、24.245，P＜0.01）；觀察組患者治療后3個(gè)月與治療前ADL評(píng)分的差值為（17.91±5.31）分，明顯高于對(duì)照組的（8.49±2.13）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.032，P＜0.01）。

3 討論

大部分脊柱轉(zhuǎn)移癌位于椎體，多為胸椎，其次為腰椎及頸椎，且首先位于椎體后半部分，這與椎體內(nèi)血供豐富、血流速度較慢有關(guān)。而脊柱是人體承重骨，且椎體轉(zhuǎn)移癌多發(fā)生溶骨性破壞，因此椎體轉(zhuǎn)移癌常導(dǎo)致椎體塌陷和病理性骨折，甚至導(dǎo)致脊髓神經(jīng)壓迫[11]。同時(shí)腫瘤局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)侵犯刺激周?chē)窠?jīng)末梢，引起劇烈疼痛，嚴(yán)重降低椎體轉(zhuǎn)移癌患者的生活質(zhì)量。

多數(shù)椎體轉(zhuǎn)移癌患者經(jīng)原發(fā)病灶治療后一般狀況差，開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此患者不能耐受，且部分患者拒絕手術(shù)治療。激素治療適應(yīng)證的范圍小，常用于乳腺癌及前列腺癌患者。放療是治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的重要方法。資料顯示，放療可使58%～66%的患者疼痛緩解[12-13]。本研究顯示，對(duì)照組患者放療后24 h的VAS評(píng)分降低，疼痛緩解。放療射線可直接殺死腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤病灶對(duì)骨組織的浸潤(rùn)，同時(shí)還可抑制前列腺素和緩激肽等疼痛介質(zhì)的分泌，干擾神經(jīng)疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，因此放療可緩解患者疼痛[14-15]。但由于放療過(guò)程中脊髓存在射線耐受上限，且生效較慢，放療初期疼痛緩解不明顯。放療不能修復(fù)患者被破壞的椎體，因此椎體仍可能發(fā)生病理性骨折，進(jìn)而有椎體塌陷和脊髓神經(jīng)壓迫的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

PVP是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)將骨水泥等材料注入椎體，以增加病變椎體的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，可有效防止椎體塌陷，緩解患者疼痛和改善活動(dòng)狀態(tài)。自20世紀(jì)90年代中國(guó)開(kāi)始將PVP用于椎體腫瘤治療后，獲得了快速發(fā)展和推廣，取得良好的臨床效果。部分中國(guó)學(xué)者報(bào)道經(jīng)PVP治療后短期內(nèi)疼痛緩解率達(dá)85.2%～94.8%[17-18]。本研究中觀察組患者治療后疼痛緩解，且觀察組患者治療后24 h、7天、1個(gè)月及3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明接受PVP聯(lián)合放療的患者疼痛緩解情況優(yōu)于接受單純放療的患者。骨水泥凝固過(guò)程產(chǎn)生的熱量可直接殺死腫瘤細(xì)胞，還可破壞轉(zhuǎn)導(dǎo)疼痛信號(hào)的神經(jīng)末梢；穿刺進(jìn)針后對(duì)椎體腫瘤有一定的減壓作用；骨水泥填充轉(zhuǎn)移椎體后，可增加椎體的硬度及穩(wěn)定性，從而迅速而持久地緩解疼痛[19]。但PVP的不足是術(shù)后不能長(zhǎng)期抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，需要同時(shí)采用其他治療方法來(lái)控制腫瘤浸潤(rùn)[20]。研究顯示，PVP聯(lián)合放療可進(jìn)一步殺傷腫瘤細(xì)胞，兩者有互補(bǔ)作用，可以改善患者的體力狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[21]。本研究中觀察組患者治療后3個(gè)月的ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0級(jí)及1級(jí)患者的總比例為78.95%（30/38），高于對(duì)照組的56.76%（21/37），且治療后3個(gè)月，觀察組患者的ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，與上述報(bào)道結(jié)論相符。分析原因：PVP可使椎體恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)形態(tài)，改善因椎體塌陷壓縮等所致的脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀，使患者活動(dòng)能力增強(qiáng)，同時(shí)減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[22]。

PVP最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨水泥滲漏。本研究中2例患者出現(xiàn)骨水泥少量滲漏，經(jīng)及時(shí)脫水、抗炎及止痛治療后好轉(zhuǎn)。預(yù)防手段包括嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，慎重對(duì)神經(jīng)壓迫癥狀患者行PVP治療；注射中嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生滲漏，立即停止；不盲目追求充填量；適當(dāng)提高骨水泥黏度等[23]。

綜上所述，與單純放療相比，椎體轉(zhuǎn)移癌患者接受PVP聯(lián)合放療，可減輕患者疼痛，改善體力狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。