肖 波 陳萬新 楊真榮

(1 湖北省荊門市第二人民醫(yī)院病理科，荊門市 448000，電子郵箱：xiaobojmey@163.com；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所，湖北省武漢市 430022；3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院微生物教研室，湖北省武漢市 430000)

血吸蟲病是疫區(qū)的一種常見病，其發(fā)病率呈逐年下降的趨勢。曼氏裂頭蚴是曼氏迭宮絳蟲的幼蟲階段，是引起曼氏裂頭蚴病的寄生蟲。曼氏裂頭蚴病是人畜共患病，發(fā)病率不高，極易被誤診。而血吸蟲合并曼氏裂頭蚴雙重感染在臨床上更是少見。本文報(bào)告1例血吸蟲合并曼氏裂頭蚴雙重感染的患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療方法，為臨床診療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，因發(fā)熱半個(gè)月于2016年6月23日入院。入院查體：體溫38.2℃，心率78次/min，呼吸20次/min，血壓99/65 mmHg，神清，全身皮膚、黏膜未見黃染，數(shù)處可觸及皮下結(jié)節(jié)，未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，左下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，病理征陰性。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.73×109/L，淋巴細(xì)胞百分比12.22%，中性粒細(xì)胞百分比44.3%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比37.51%，血小板計(jì)數(shù)216×109/L，血紅蛋白135 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.49×1012/L。大便潛血陰性，未見寄生蟲卵。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶檢查均未見明顯異常。凝血功能提示活化部分凝血酶時(shí)間34.4 s，凝血酶原活動(dòng)度90%，纖維蛋白原5.78 g/L，D-二聚體3.31 μg/mL。甲狀腺功能未見異常。紅細(xì)胞沉降率41 mm/h。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。C反應(yīng)蛋白153.0 mg/L。肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)均呈陰性。補(bǔ)體C3 2.29 g/L，補(bǔ)體C4 0.56 g/L，免疫球蛋白A 1.96 g/L，免疫球蛋白G 14.68 g/L，免疫球蛋白M 5.55 g/L。抗核抗體、抗SSA/RO 60 KD陽性。瘧原蟲血片鏡檢陰性。風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒2型及弓形體IgM抗體均陰性。胸部CT檢查提示：(1)兩肺條索灶、肺氣腫、肺大泡；(2)兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；(3)左側(cè)胸腔積液。多普勒彩超提示：左側(cè)胸腔第7肋以下見前后徑為6.7 cm的無回聲區(qū)，考慮為左側(cè)胸腔積液。外周血細(xì)胞形態(tài)：鏡下見嗜酸性粒細(xì)胞占53%(見圖1)。給予抗感染治療(頭孢噻肟鈉)6 d療效欠佳，血清血吸蟲抗體檢測陽性；以曼氏迭宮絳蟲裂頭蚴抗原作為固相抗原，應(yīng)用斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清曼氏裂頭蚴抗體，結(jié)果呈陽性。行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，鏡下見大量嗜酸性粒細(xì)胞及少許淋巴細(xì)胞(見圖2)。行皮下包塊活檢，可找到曼氏裂頭蚴蟲體(見圖3)。追問病史，患者長期在血吸蟲疫區(qū)居住；曾有飲用生井水史；16歲以前長期在小河游泳；在一次血吸蟲普查中，膠乳凝集試驗(yàn)滴度>1 ∶10，環(huán)卵沉淀試驗(yàn)環(huán)沉率>3%，血吸蟲尼龍絹袋集卵孵化法(+)，確診為血吸蟲感染。入院前3個(gè)月有生食蛇肉、蛇膽史。綜合病史及檢查結(jié)果，診斷為血吸蟲合并曼氏裂頭蚴感染。給予口服吡喹酮80～100 mg/kg治療，3次/d，5 d為1個(gè)周期。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量吡喹酮治療，患者熱退、外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例逐漸下降，胸水消失，抗核抗體-抗SSA/RO 60 kD短期內(nèi)仍為陽性，給予相同劑量吡喹酮共治療3個(gè)周期后痊愈。

圖1 外周血涂片(Wright-Giemsa染色,×1 000)圖2 胸腔積液涂片鏡下見大量成簇嗜酸性粒細(xì)胞(Wright-Giemsa染色,×1 000)圖3 皮下包塊活檢注:曼氏裂頭蚴蟲體蟲體直徑約19 cm

2 討 論

發(fā)熱是較復(fù)雜的臨床癥狀之一，由寄生蟲感染，特別是血吸蟲合并曼氏裂頭蚴感染導(dǎo)致發(fā)熱者，目前報(bào)道較少。本例患者發(fā)病初期以發(fā)熱為主，白細(xì)胞稍高，淋巴細(xì)胞稍低，嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高，疑是細(xì)菌感染，予抗感染治療6 d療效欠佳。由于本地區(qū)屬于血吸蟲病疫區(qū)，且患者曾有飲生井水，以及生食蛇肉、蛇膽史，結(jié)合外周血嗜酸性粒細(xì)胞極高，血清血吸蟲和曼氏裂頭蚴抗體檢測陽性，以及活檢找到蟲體，給予吡喹酮治療后痊愈，最終確診為血吸蟲合并曼氏裂頭蚴感染。

血吸蟲病是指人體在短期內(nèi)一次感染大量血吸蟲尾蚴，以發(fā)熱、肝脾腫大及外周血嗜酸粒細(xì)胞增高等為主要特點(diǎn)的寄生蟲病。早期糞便查找蟲卵或毛蚴困難，一般需感染35 d后才可在糞便中發(fā)現(xiàn)蟲卵，因此臨床易誤診、漏診[1]。而曼氏裂頭蚴是曼氏迭宮絳蟲的中絳期，致病性較強(qiáng)，人可成為其中間宿主甚至終宿主，在人體內(nèi)可存活12年，甚至超過36年[2]。如曼氏裂頭蚴侵入人體深部臟器等部位，病灶不易被發(fā)現(xiàn)，可引起曼氏裂頭蚴病，多數(shù)需手術(shù)診治，術(shù)前確診較困難[3]，易與斯氏并殖吸蟲皮下游走性結(jié)節(jié)、脂肪瘤等相混淆，常誤診或漏診[2]。

對于血吸蟲與曼氏裂頭蚴感染的診斷，均需結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床癥狀及影像學(xué)檢查，目前主要依靠病原學(xué)和免疫學(xué)診斷技術(shù)(包括血清抗體和抗原檢測)，其中病原學(xué)檢查仍是診斷血吸蟲與曼氏裂頭蚴感染的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。因不同血吸蟲在體內(nèi)發(fā)育成熟并產(chǎn)卵所需時(shí)間不同，病原學(xué)檢查結(jié)果常出現(xiàn)假陰性，相比之下，某些免疫學(xué)檢查檢測敏感性更高，對診斷有一定參考價(jià)值[6]。目前，對診斷血吸蟲與曼氏裂頭蚴感染較有價(jià)值的方法主要有：(1)間接血凝試驗(yàn)，應(yīng)用日本血吸蟲抗體進(jìn)行檢測試劑進(jìn)行，在感染血吸蟲后第3周陽性率即可達(dá)到100%。對于疑似急性血吸蟲感染病例，也可快速診斷，穩(wěn)定性好且交叉反應(yīng)率低，在基層應(yīng)用較廣泛[1]。(2)日本血吸蟲熱休克蛋白70(Grp 78)測定，具有高度的抗原特異性，對血吸蟲病具有輔助診斷價(jià)值[7]。(3)檢測患者體內(nèi)參與特異性抗體反應(yīng)的抗體，特別是參與短壽抗體反應(yīng)的抗體，對血吸蟲感染具有診斷價(jià)值。檢測患者血液中血吸蟲排泄分泌物抗原，具有與病原學(xué)檢測(糞檢蟲卵或毛蚴孵化)相同的診斷價(jià)值[8]。(4)針對人曼氏裂頭蚴病的診斷，血清免疫學(xué)方法因?qū)p度、早期、隱性感染或深部組織寄生的病例敏感性及特異性均高，可彌補(bǔ)病原學(xué)和影像學(xué)的不足，被廣泛用于臨床。如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、金標(biāo)免疫滲濾技術(shù)和免疫印跡技術(shù)等檢測方法，已逐漸應(yīng)用于人曼氏裂頭蚴病的診斷，并建立了明確的衛(wèi)生學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

臨床上，血吸蟲與曼氏裂頭蚴同時(shí)感染極為罕見。本地區(qū)是一個(gè)山丘型的血吸蟲病低流行區(qū)，疫情極不穩(wěn)定[9]。全國血吸蟲病感染率雖然從2000年的12.62%下降到2014的0.11%[10]，但由于偏遠(yuǎn)地區(qū)仍有飲生井水、生食蛇膽及蛇肉等不良嗜好，傳染源沒有完全被阻斷，血吸蟲及曼氏裂頭蚴感染依然存在。吡喹酮具有療效好、療程短、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，因此被作為臨床治療血吸蟲及曼氏裂頭蚴感染的一線用藥。本例患者單純采用吡喹酮治療即取得滿意療效。筆者通過對本例患者的診治，得出以下體會：(1)對于反復(fù)發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，且在疫區(qū)生活的患者，應(yīng)給予足夠重視，特別對于有食生魚蝦者，應(yīng)高度警惕，應(yīng)將病原學(xué)及免疫學(xué)檢查放在首位；(2)因曼氏裂頭蚴在體內(nèi)潛伏期較血吸蟲更長，因此對于在疫區(qū)有蛙、蛇等接觸史者，如出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、類似脂肪瘤等，應(yīng)給予足夠重視；(3)對于無明顯體征，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)曼氏裂頭蚴感染典型病灶，行病理活檢行病原學(xué)鑒定有困難者，血清學(xué)抗體檢測同樣具有臨床診斷價(jià)值；(4)本病的主要預(yù)防措施是加強(qiáng)健康教育和管理，破除迷信，忌食蛇膽，忌用蛙皮敷貼創(chuàng)口、癤腫，忌食半熟肉類，不飲生水等，遠(yuǎn)離傳染源才是關(guān)鍵。