謝沖沖 豐 哲 朱志華 黃 鵬 陳國鍵 黃 龍

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001，電子郵箱：273309425@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院運(yùn)動(dòng)與關(guān)節(jié)科，3 國醫(yī)堂，南寧市 530011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見于中老年患者的退行性疾病，是由于膝關(guān)節(jié)處發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、股四頭肌萎縮及膝關(guān)節(jié)功能障礙[1-2]。KOA是導(dǎo)致老年人殘疾的主要原因之一[3]。目前，中國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，KOA發(fā)病率也隨之增高，大大降低了患者的生活質(zhì)量，也給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腎虛髓虧型KOA，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月至2018年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院運(yùn)動(dòng)與關(guān)節(jié)科門診治療的67例腎虛髓虧型KOA患者，按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》骨痹相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，擬定腎虛髓虧(肝腎虧虛)證：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利。伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩；舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)近30 d來膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；(2)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或并有囊性病變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；(3)骨關(guān)節(jié)炎滑液(至少2次)清亮、黏性，白細(xì)胞200個(gè)/mL；(4)年齡≥40歲；(5)晨僵；(6)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感或骨摩擦音。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查以及X線檢查，具備(1)+(2)；或者(1)+(3)+(5)+(6)；或者(1)+(4)+(5)+(6)，即可確診KOA。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)納入研究前4周未使用其他有創(chuàng)治療；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等患者；(2)局部或全身有感染病灶以及創(chuàng)傷骨折等患者；(3)膝關(guān)節(jié)先天性解剖異?；蛳リP(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂合并膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定者；(4)合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；(5)對本處方中藥過敏及對推拿手法不耐受者；(6)孕婦。其中男28例，女39例，年齡(54.63±5.97)歲，病程(44.14±20.06)個(gè)月。根據(jù)Kellgren-Lawrence X線分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ級(關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，可能有骨贅)28例；Ⅱ級(明確的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄)22例；Ⅲ級(中度骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨部分硬化，可能有畸形)17例。本研究過程中有2例沒有完成足夠療程治療，1例隨訪數(shù)據(jù)丟失，最終納入64例患者進(jìn)行研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 67例患者均采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。(1)膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：以下手法操作以單側(cè)KOA為例，雙側(cè)KOA患者采用相同方法，4周為1個(gè)療程，隔日1次，連續(xù)治療2個(gè)療程；操作時(shí)力度以患者能夠耐受為宜，動(dòng)作輕柔緩慢，力度滲透到肌肉等深層軟組織，切記暴力操作。① 周圍軟組彈撥法：患者先取仰臥位，術(shù)者先以滾法施于患側(cè)大腿股四頭肌、腘繩肌，重點(diǎn)在膝髕上部，反復(fù)3～5次，再點(diǎn)按鶴頂、梁丘、血海、伏兔穴3～5次；術(shù)者以按揉與彈撥法交替作用于髂脛束、膝髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，提拿髕骨3～5次；術(shù)者雙手拇指點(diǎn)按內(nèi)外膝眼，同時(shí)其余四指握住膝關(guān)節(jié)后側(cè)，邊點(diǎn)按邊屈伸膝關(guān)節(jié)，反復(fù)3～5次。再讓患者取俯臥位，術(shù)者雙手沿下肢后側(cè)自臀橫紋至腓腸肌做拿揉法，反復(fù)3～5次；患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者拇指點(diǎn)按委中、陰谷、合陽穴，隨后用拇指與食中指相對揉捻半腱肌、半膜肌及股二頭肌肌腱3～5次；術(shù)者一手拇食指點(diǎn)按昆侖、太溪穴，同時(shí)用另一手手掌搓擦腘窩及腓腸肌，反復(fù)施術(shù)，以溫?zé)釣橐?。?膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：患者取仰臥位，術(shù)者從一側(cè)腋下挾持患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)上方，挾持患者手從小腿下穿過，雙手握住患側(cè)腘窩部位并固定患肢膝關(guān)節(jié)，然后沿膝關(guān)節(jié)的額狀軸做屈伸活動(dòng)，并在屈位90°(若發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖，保持原有位置即可)時(shí)由內(nèi)向外或由外向內(nèi)搖動(dòng)膝關(guān)節(jié)，在伸位時(shí)小腿向后牽拉膝關(guān)節(jié)持續(xù)5 s，反復(fù)4～5次。(2)獨(dú)活寄生湯：該方出自唐代名醫(yī)孫思邈的《備急千金要方》[7]，藥物組成：獨(dú)活15 g、桑寄生18 g、杜仲15 g、牛膝15 g、細(xì)辛4 g、秦艽15 g、防風(fēng)15 g、地黃18 g、芍藥15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、黨參15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、肉桂心6 g。疼痛嚴(yán)重者加制川烏12 g、地龍15 g、白花蛇12 g；濕邪偏重者加防己10 g；有瘀血者加桃仁12 g、紅花12 g、乳香10 g、沒藥10 g；偏寒者，方中溫性藥用量宜重，酌加制附子12 g；偏熱者，秦艽宜重用，地黃用生地，芍藥可用赤芍，酌加知母12 g。每天1劑，水煎服，頭煎加水400 mL，浸泡1 h，武火煎沸后再文火煎20 min，取藥液100 mL；再加水200 mL，武火沸后再文火煎15 min，取藥液100 mL；兩煎混合，分早晚2次飯后30 min溫服，每日1劑，連用4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療8周時(shí)、治療3個(gè)月時(shí)采用Lysholm評分[8]、疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]評分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[10]評價(jià)患者KOA臨床癥狀評分，并采用全功能肌電誘發(fā)電位儀(丹麥丹迪公司，型號：Keypoint 9033A07)檢測患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分包括腫脹、疼痛、下蹲、爬樓梯、跛行、支撐、絞索、不穩(wěn)定8個(gè)項(xiàng)目，得分越高表示膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)改善越明顯。VAS評分總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越劇烈。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分包括疼痛、僵硬程度以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能3個(gè)項(xiàng)目，得分越低表示膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)的改善越明顯。下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度包括脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者治療8周時(shí)及治療3個(gè)月時(shí)Lysholm各項(xiàng)評分及脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評分及VAS評分均低于治療前，且治療后3個(gè)月時(shí)以上指標(biāo)均較治療8周時(shí)改善更明顯(均P<0.05)。見表1、表2、表3。

表1 患者治療前后Lysholm評分比較(x±s，分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療2個(gè)療程后比較，#P<0.05。

表2 患者治療前后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及VAS評分比較(x±s，分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療2個(gè)療程后比較，#P<0.05。

表3 患者治療前后脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(x±s，m/s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療2個(gè)療程后比較，#P<0.05。

3 討 論

KOA在中醫(yī)屬于“痹病”范疇，稱為“膝痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等。《張氏醫(yī)通》講：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！痹摬】倢俦咎摌?biāo)實(shí)，多由患者年老體衰，氣虛血弱，肝腎不足，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍筋脈失養(yǎng)，外加風(fēng)寒濕邪侵襲及外傷久勞導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、功能受限[11]。KOA病理表現(xiàn)為進(jìn)行性膝骨關(guān)節(jié)破壞及變形，伴骨贅生成，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙多見。研究表明，KOA形成可能與軟骨下骨丟失[12]、下肢力線異常、膝關(guān)節(jié)平衡失調(diào)、膝關(guān)節(jié)炎滑膜液中炎性細(xì)胞因子水平升高[13]、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩和肌肉力量改變[14]等相關(guān)，而衰老也是KOA發(fā)生發(fā)展的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一[15]。

中西醫(yī)治療KOA均有一定的臨床療效，治療手段豐富多樣，如中醫(yī)有中醫(yī)藥內(nèi)服、針灸、推拿、熏洗、外敷、中藥離子導(dǎo)入、針刀等治療方法，西醫(yī)有非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥、氨基葡萄糖、透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素、富含血小板血漿、間充質(zhì)干細(xì)胞及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療方法[16-22]。鑒于長期關(guān)節(jié)注射透明質(zhì)酸鈉有關(guān)節(jié)腔感染、手術(shù)治療創(chuàng)傷等風(fēng)險(xiǎn)，以及患者經(jīng)濟(jì)因素、非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥的不良反應(yīng)[23]等問題，中醫(yī)藥聯(lián)合推拿手法在治療早中期的KOA患者有著顯著的療效，經(jīng)濟(jì)安全，有著明顯的優(yōu)勢。

獨(dú)活寄生湯有止痹痛、祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣血、通脈絡(luò)、填精益髓等功效，是治療久痹的常用藥方，被廣泛地應(yīng)用于多種骨傷科疾病的保守治療，治療早中期KOA療效顯著[24]。方中獨(dú)活、桑寄生為君藥，可祛風(fēng)勝濕、養(yǎng)血和營、通絡(luò)蠲痹，其中獨(dú)活性味辛苦微溫，善治伏風(fēng)、除久痹。杜仲、懷牛膝、熟地黃為臣，可補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。佐以當(dāng)歸、川芎、赤芍、人參、茯苓、甘草，可活血補(bǔ)血、補(bǔ)益脾氣，并助除風(fēng)勝濕；另佐以細(xì)辛搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，肉桂散寒止痛。以秦艽、防風(fēng)為使，可祛一身之風(fēng)而勝濕。研究表明，獨(dú)活寄生湯對于關(guān)節(jié)液中的炎性細(xì)胞因子起到調(diào)控作用，并能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，抑制關(guān)節(jié)軟骨的凋亡和破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，降低膝關(guān)節(jié)炎指數(shù)，并減輕疼痛[24-25]。膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是在關(guān)節(jié)允許范圍內(nèi)完成的手法操作技術(shù)，輸出的主要是拔伸牽引力，屬于膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。該手法通過對膝關(guān)節(jié)屈、伸、搖、牽、按、動(dòng)來減輕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或者疼痛癥狀，拔伸擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，松解攣縮、粘連的軟組織，以達(dá)糾正“筋出槽,骨錯(cuò)縫”、消除痹痛和改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)等目的[26]。其整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程產(chǎn)生的力學(xué)效應(yīng)及主要作用機(jī)制是：(1)首先通過彈撥按揉髂脛束、膝髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌降低患側(cè)膝關(guān)節(jié)緊張度，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的平衡。通過滾按股四頭肌、腘繩肌等緩解肌肉痙攣，提升肌肉彈性和肌力，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)有周圍肌肉構(gòu)成的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的平衡。為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬與功能活動(dòng)的改善提供生物力學(xué)基礎(chǔ)。(2)膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)通過對膝關(guān)節(jié)的屈曲、拔伸和牽引，使股骨內(nèi)、外側(cè)髁在脛骨平臺上發(fā)生滑動(dòng)、滾動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，松動(dòng)攣縮、粘連的周圍軟組織，擴(kuò)大狹窄的關(guān)節(jié)間隙，從而達(dá)到消腫止痛、滑利關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的作用。(3)以上手法配合點(diǎn)按鶴頂穴、梁丘穴、血海穴、伏兔穴等穴位，不僅可以舒筋活絡(luò)、消腫止痛，長期堅(jiān)持更可達(dá)補(bǔ)益肝腎，治療下肢萎痹的功效[27]。腎虛髓虧型KOA患者一般體質(zhì)虛弱兼氣血不足，膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)較差，從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)的血供減少，引起神經(jīng)細(xì)胞功能異常，間接影響脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)功能[28]。KOA導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨贅的形成和周圍軟組織的腫脹、攣縮、粘連，對脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)造成卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能變差[29]。獨(dú)活寄生湯具有補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣血、填精益髓、通經(jīng)絡(luò)的作用，而膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、攣縮，可改善患者血供及神經(jīng)卡壓癥狀[30]。

本研究結(jié)果顯示，患者治療8周時(shí)及治療3個(gè)月時(shí)Lysholm各項(xiàng)評分及脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評分及VAS評分均低于治療，且治療3個(gè)月時(shí)以上指標(biāo)均較治療2個(gè)療程后改善更明顯(均P<0.05)，說明采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腎虛髓虧型KOA可顯著提高患者膝關(guān)節(jié)功能，有效減輕疼痛，改善脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

綜上所述，采用活寄生湯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腎虛髓虧型KOA療效確切，可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能及脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有效減輕患者疼痛癥狀，值得臨床推廣。