梁 韻 郭海燕

1 北京師范大學(xué)刑事法律科學(xué)研究院，北京，100875; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京，100700

近年來，醫(yī)患糾紛甚至惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)是我國醫(yī)療事業(yè)面臨的緊迫問題[1]。以往研究顯示，醫(yī)生職業(yè)倦怠是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的關(guān)鍵原因之一[2]。 職業(yè)倦怠概念由美國著名心理學(xué)家Jackson和Maslach提出，即與工作情境有關(guān)的，由情緒衰竭、去人性化和個人成就感降低構(gòu)成的一種生理上、心理上多維度的綜合性癥狀[3]。已有研究主要關(guān)注參加工作后的特定醫(yī)護(hù)群體職業(yè)倦怠情況及其對醫(yī)患關(guān)系的影響[4-5]，對參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師(以下簡稱“規(guī)培醫(yī)師”)研究相對較少。本研究通過對武漢市3所三甲醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)倦怠情況及其對醫(yī)患關(guān)系的影響進(jìn)行調(diào)查，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

利用簡單隨機(jī)抽樣方法，抽取武漢市3所三甲醫(yī)院，對愿意參與的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷82份，回收82份。其中30份不符合條件，予以排除，故最終納入統(tǒng)計分析的共52份有效問卷。囿于客觀條件限制，本次研究樣本未能做到嚴(yán)格的隨機(jī)選取，在一定程度上會影響研究結(jié)果的普適性，因而需要采取審慎的態(tài)度在合理范圍內(nèi)解讀本研究得出的結(jié)論。

1.2 研究方法

2017年1-2月，通過問卷星平臺(http://www.sojump.com/)，以電子問卷形式對研究對象進(jìn)行調(diào)查。填寫電子問卷前與研究對象充分交流，詳細(xì)說明填寫要求。為確保數(shù)據(jù)真實有效，限定同一ID只能提交1份問卷。問卷主要內(nèi)容如下。①學(xué)歷、性別等信息。②是否正在規(guī)培、所在科室等情況。③職業(yè)倦怠情況，采用Maslach職業(yè)倦怠量表(MBI-HSS)進(jìn)行調(diào)查[6]。MBI-HSS包含情緒耗竭、去人性化和個人成就感3個維度，3個維度分別包含9個、5個、8個項目，在情緒耗竭和去人性化2個分量表上，得分越高則倦怠程度越嚴(yán)重。個人成就感分量表則相反，個體得分越低，表示倦怠程度越高。每個維度均按照1-4分計分，故持中性態(tài)度者每個項目得分為2.5分。④醫(yī)患關(guān)系情況。采用DDPRQ-10測量，包括3個維度，即醫(yī)生的主觀感受、患者的客觀表現(xiàn)、醫(yī)生感受和患者行為結(jié)合。3個維度分別包括5個、4個、1個條目。每個維度均按照1-6分計分，故持中性態(tài)度者每個項目得分為3.5分，各維度得分為各條目分之和，得分越高則醫(yī)患關(guān)系越好，反之則越差[7]。⑤開放性問題，包括規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為影響醫(yī)患關(guān)系的其他因素等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，對于計數(shù)資料采用頻數(shù)統(tǒng)計。分析規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系情況時，選取單樣本t檢驗，檢驗值即中性態(tài)度者得分；探索醫(yī)師職業(yè)倦怠與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)性，選用Spearman相關(guān)系數(shù)計算。均取P<0.05表示統(tǒng)計結(jié)果具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中，男性23名(44.2%)，女性29名(55.8%)；大專或本科學(xué)歷34人，碩士13人，博士5人；24人來自西醫(yī)醫(yī)院，28人來自中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；月收入1000元以下的6人，1000-2000元的12人，2000-3000元的15人，3000-4000元的4人，4000-5000元的11人，5000-7000元的2人，7000元以上的1人。

2.2 職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系描述性統(tǒng)計

單樣本t檢驗顯示，規(guī)培醫(yī)師情緒衰竭較為嚴(yán)重(P<0.01)，個人成就感下降比較明顯(P<0.01)。 醫(yī)患關(guān)系中，患者的客觀表現(xiàn)、醫(yī)生感受和患者行為結(jié)合、醫(yī)患關(guān)系總分均低于檢驗值(P<0.01)。見表1。

表1 規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系描述性統(tǒng)計

注：*P<0.05；**P<0.01。

2.3 不同性別、學(xué)歷及不同性質(zhì)醫(yī)院對職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系的影響

獨(dú)立樣本t檢驗顯示，不同性別、學(xué)歷對職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系的各個維度的影響差異均無顯著性(均P>0.05)。見表2、表3。醫(yī)院性質(zhì)對職業(yè)倦怠量表中的情緒衰竭、個人成就感維度的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對去人格化維度的影響差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。西醫(yī)醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生的主觀感受、醫(yī)生感受和患者行為結(jié)合以及醫(yī)患關(guān)系總分明顯比中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院高(P<0.05)。見表4。

表2 不同性別的規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系情況

表3 不同學(xué)歷的規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系情況

表4 不同性質(zhì)醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系情況

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.4 規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠與醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)性

除去人性化維度和主客觀相結(jié)合維度相關(guān)性不顯著之外，規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠3個維度與醫(yī)患關(guān)系3個維度以及醫(yī)患關(guān)系總分均存在顯著相關(guān)(P<0.05)。 見表5。

表5 規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)矩陣

注：*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

3.1 規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠較為嚴(yán)重

調(diào)查可知，規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)倦怠感與性別、學(xué)歷無關(guān)，職業(yè)倦怠是一種普遍現(xiàn)象，職業(yè)倦怠感較為嚴(yán)重。橫向來看，武漢市規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠的嚴(yán)重程度并不亞于其他地區(qū)或已正式參加工作的醫(yī)師群體[8-10]。結(jié)合開放性問題的相關(guān)回答，醫(yī)師職業(yè)倦怠感較為嚴(yán)重的原因可能有2個方面。①情緒衰竭明顯。首先，規(guī)培時間成本高，規(guī)培醫(yī)師對此種培養(yǎng)模式具有抵觸心理。醫(yī)學(xué)教育本科學(xué)制5年本身就長于其他普通專業(yè)；另外，規(guī)培醫(yī)師很多是碩士、博士畢業(yè)，讓已接受了8年、10年學(xué)校教育的醫(yī)學(xué)生，又多3年額外時間成本。規(guī)培周期長，時間成本高，不得不參與規(guī)培的醫(yī)師對于長周期的培養(yǎng)模式很容易產(chǎn)生抵觸。其次，規(guī)培所學(xué)臨床技能有限，難以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的主觀能動性。規(guī)培期間的教學(xué)及管理有待進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范。不少規(guī)培醫(yī)師反映帶教老師水平不一，責(zé)任心不夠強(qiáng)，規(guī)培管理流于形式，很難學(xué)到真正的知識；規(guī)培的內(nèi)容涉及很廣，卻鮮有機(jī)會真正深入某一科；規(guī)培考核的內(nèi)容復(fù)雜，并不完全符合臨床實際。最后，規(guī)培期間待遇差，規(guī)培醫(yī)師生活壓力巨大。不少規(guī)培醫(yī)師已到適婚年齡，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)94.23%的規(guī)培醫(yī)師月收入低于5000元/月，且醫(yī)院很少給規(guī)培醫(yī)師發(fā)放績效工資。②個人成就感低。首先參與規(guī)培的醫(yī)師，微薄的補(bǔ)貼僅能維持自身最基本的生存。其次直接進(jìn)行診療機(jī)會過少，缺乏工作成就感。面臨當(dāng)前醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)狀，帶教老師不允許規(guī)培醫(yī)師與患者直接接觸，而僅在手術(shù)臺旁觀摩和在電腦前填寫病歷，甚至有些規(guī)培醫(yī)師還需承擔(dān)沒有技術(shù)含量的跑腿工作，規(guī)培醫(yī)師難以有工作上的成就感。

3.2 規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠是影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素之一

職業(yè)倦怠是影響醫(yī)患關(guān)系的因素之一，醫(yī)師職業(yè)倦怠會加深醫(yī)患矛盾，醫(yī)患矛盾的激化反過來也會增加醫(yī)師職業(yè)倦怠[11]。本次調(diào)查驗證了此結(jié)論。究其根源，當(dāng)規(guī)培醫(yī)師發(fā)生情感衰竭時，對工作的熱情會減少，長此以往，將嚴(yán)重?fù)p耗其主觀能動性。長期的負(fù)面情緒容易影響對患者病情的正確解讀，極有可能造成誤診，從而降低診療效果甚至導(dǎo)致病情延誤，進(jìn)而引起患者對醫(yī)院和醫(yī)生的不滿、懷疑、抱怨等情緒，直接對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響。而個人成就感降低會讓醫(yī)師對自己的工作做出消極評價，不愿與患者長時間溝通甚至逃避與患者接觸?；颊呔歪t(yī)時體驗不到主治醫(yī)生的關(guān)懷，難以建立對醫(yī)生的信任。

另外，西醫(yī)醫(yī)院與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系情況有所不同。這可能與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)生有更多機(jī)使用中醫(yī)藥服務(wù)有關(guān)。中醫(yī)師更多地使用推拿、按摩等方式，與患者有直接身體接觸，易于建立更密切的溝通。同時，中醫(yī)診療中強(qiáng)調(diào)望聞問切、四診合參等原則，更關(guān)注患者個體的癥狀、體征和病情發(fā)展，讓患者感受到人文關(guān)懷，對良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建起到一定的促進(jìn)作用。

3.3 研究的局限性

一是研究樣本的選擇可能存在偏倚。此次問卷調(diào)查是小范圍的探索性研究，僅選擇了武漢市3所三甲醫(yī)院，樣本量偏小，且未進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)抽樣。二是各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、醫(yī)療資源、當(dāng)?shù)卣畬Α蛾P(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》(衛(wèi)教發(fā)〔1996〕第1號)具體落實辦法等因素的差異，均對醫(yī)師的職業(yè)倦怠和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生一定程度的影響，如需要得到更為普適的結(jié)論，還需進(jìn)一步在全國不同地區(qū)展開相應(yīng)研究。