陳 甜 程 楊 程 菱

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院皮膚科，武漢，430014

濕疹也稱特應(yīng)性皮炎，是多發(fā)于兒童和成人的常見慢性復(fù)發(fā)性皮膚疾病[1]，成人濕疹患病率超過10%，且全球患病率呈逐年上升趨勢[2]。隨著“生理—心理—社會”新的醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也需更加關(guān)注疾病給患者心理和生活質(zhì)量帶來的影響[3-4]。目前臨床中缺少評估合適量表應(yīng)用于臨床患者的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，嚴(yán)重限制了關(guān)于臨床濕疹評估方法的循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本研究旨在根據(jù)HOME評價體系對所有濕疹患者生活質(zhì)量相關(guān)評估工具進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，以期為評估濕疹患者生活質(zhì)量推薦合適的評估工具[6-7]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

檢索英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase，時間設(shè)定從建庫時起至2017年12月31日。檢索策略：檢索式為“eczema AND (quality of life OR questionnaire OR scale OR survey tools)”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①濕疹患者生活質(zhì)量評估測量工具的研究；②對工具進(jìn)行性能評價的研究；③研究對象為濕疹患者；④能夠獲得全文；⑤樣本量大于10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純研究濕疹而不做患者生活質(zhì)量評估；量表研制前期的橫斷面研究；專家經(jīng)驗(yàn)報道或個案報道；試驗(yàn)設(shè)計(jì)或量表質(zhì)量不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.2 質(zhì)量控制及文獻(xiàn)篩選

由2名獨(dú)立的研究者分別通過題目和摘要內(nèi)容剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，檢索保留符合要求的文獻(xiàn)并提取全文數(shù)據(jù)，不一致的地方由雙方協(xié)商決定或經(jīng)由第三方仲裁決定。

1.3 量表方法學(xué)質(zhì)量評估

采用“基于共識選擇健康測量工具的標(biāo)準(zhǔn)” COSMIN清單評估納入的不同濕疹生活質(zhì)量評估量表的方法學(xué)質(zhì)量[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的納入

共檢索到6415篇文章，經(jīng)過去除重要記錄、篩選、查重以及補(bǔ)充納入，最后收錄15篇濕疹患者生活質(zhì)量量表相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 量表特點(diǎn)的分析

如表1所示列出了不同量表的特點(diǎn)，其中有6項(xiàng)量表涵蓋了對于患者癥狀和情緒的評估，DIELH，DLQI，F(xiàn)LQA-c和FLQA-d四種量表之間的交叉內(nèi)容最多[9-11]。幾乎所有的量表均采用4點(diǎn)或5點(diǎn)式的李克特量表形式，僅有ISDL量表補(bǔ)充應(yīng)用了視覺模擬量表(VAS量表)[12]，而QoLIAD量表采用了是或否的二分法形式。

2.3 量表的質(zhì)量評估和推薦

15項(xiàng)納入的研究中，評估了量表的67項(xiàng)測量指標(biāo)。依據(jù)COSMIN的標(biāo)準(zhǔn)，只有1項(xiàng)為極好(+++)，18項(xiàng)(27%)為好，31項(xiàng)(46%)為一般，17項(xiàng)(25%)為差。見表2-4。

表1 現(xiàn)有患者生活質(zhì)量量表的特點(diǎn)歸納

注：/為沒有相關(guān)研究進(jìn)行評估。

表2 15篇研究論文的內(nèi)容分析

表3 COSMIN標(biāo)準(zhǔn)

不同語言版本的QoLIAD量表大多內(nèi)部一致性較好，其Cronbach α為0.88-0.94。在一項(xiàng)146名濕疹患者的研究中，DLQI量表的人群分離指數(shù)為0.63，導(dǎo)致其內(nèi)部一致性不佳[13]。僅僅只有兩個研究對西班牙語版本的DLQI量表的可靠性進(jìn)行了評估，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.77，顯示其具有較高的可靠性。其他量表工具的相關(guān)研究，缺少量表內(nèi)部一致性的評估或是研究的方法學(xué)存在明顯缺陷。

較強(qiáng)級別的證據(jù)表明，大多數(shù)版本的QoLIAD具有良好的內(nèi)容效度，尤其是意大利版的QoLIAD。在一項(xiàng)56位濕疹患者的研究中發(fā)現(xiàn)英版DLQI內(nèi)容效度并不佳，患者普遍反饋DLQI量表的項(xiàng)目內(nèi)容并不全面，并且包含一些與疾病不相關(guān)的項(xiàng)目，并且在性別和年齡方面的項(xiàng)目功能差異不均衡，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)效度也較差。在比較濕疹和銀屑病患者時，DLQI量表項(xiàng)目中2/10項(xiàng)與性別相關(guān)，3/10項(xiàng)與年齡相關(guān)，僅5/10項(xiàng)體現(xiàn)出疾病特異性。項(xiàng)目殘差統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示DLQI與Rasch模型不匹配，但項(xiàng)目-特性交互分析顯示DLQI用于濕疹患者時符合Rasch模型。DIELH和大多數(shù)版本的QoLIAD的結(jié)構(gòu)效度較好。QoLIAD與DLQI的相關(guān)性較高(r=0.58-0.77)，多在0.70以上。

評估15項(xiàng)生活質(zhì)量評估工具的結(jié)構(gòu)效度發(fā)現(xiàn)：DIELH和大多數(shù)版本的QoLIAD都具有良好的結(jié)構(gòu)效度。QoLIAD與DLQI之間的相關(guān)性較強(qiáng)(r=0.77)。QoLIAD與心理健康狀況表(PGWB)之間的相關(guān)性一般(r=0.55)。英版的DLQI具有較強(qiáng)的聚合效度。除荷蘭版和西班牙版的QoLIAD外，使用QoLIAD量表可以根據(jù)患者的自我感知嚴(yán)重程度、癥狀和總體健康狀況將不同的患者人群區(qū)分。

表4 各量表性能評估結(jié)果

注：+++，++，+表示積極的評價，即極好、好、較好；？表示中等/有爭議的評價；-，--表示負(fù)面評級。推薦等級A：量表符合所有要求并推薦使用；B：量表滿足兩個或更多的量表質(zhì)量評估項(xiàng)目，其他測量項(xiàng)目的結(jié)果不確定，需要進(jìn)一步證據(jù)驗(yàn)證；C：量表僅能滿足一項(xiàng)必要性標(biāo)準(zhǔn)，不推薦再使用；D：量表幾乎沒有進(jìn)行驗(yàn)證過，對各個必要性標(biāo)準(zhǔn)的評估結(jié)果未知，在進(jìn)一步的確證性證據(jù)之前不建議使用。

3 討論

本研究系統(tǒng)地評估了7種不同濕疹生活質(zhì)量評估量表的測量屬性及其相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)并無濕疹患者生活質(zhì)量量表能夠兼顧可靠性、抗偏性和可行性的全面要求，因此需要進(jìn)一步的研究對量表的質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)證。

3.1 QoLIAD可作為評估濕疹患者的最優(yōu)量表

從研究結(jié)果來看，尚無評估量表能夠獲得最優(yōu)推薦級別。但總體而言，QoLIAD量表可作為最優(yōu)推薦量表評估濕疹患者的生活質(zhì)量。而剩余量表由于缺少足夠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)對量表的性能進(jìn)行評價和分析，或缺少一項(xiàng)或以上的充分性標(biāo)準(zhǔn)，因此均不推薦使用。

QoLIAD是基于需求模型的QoL評估工具，具有較好的內(nèi)部一致性和效果。根據(jù)該模型，QoL由個體的需求和滿足其需求的能力共同決定，當(dāng)生活需求能得到較好滿足時QoL較高。因此，基于該模型的量表可全面評估疾病作用及其產(chǎn)生的總體影響。但值得注意的是，本研究顯示QoLIAD量表與其他量表不存在重復(fù)內(nèi)容。因此，QoLIAD量表可能并不包括一些臨床醫(yī)生認(rèn)為在臨床實(shí)踐中比較重要的評估內(nèi)容。其可靠性、結(jié)構(gòu)效度和跨文化效度尚不完全清楚，需要進(jìn)一步研究加以確證。此外，有關(guān)QoLIAD的測量誤差和響應(yīng)性尚未有研究報道。

3.2 其他量表不宜用于濕疹患者生活質(zhì)量的評估

西班牙版DLQI量表是一種包括10個項(xiàng)目QoL量表，在濕疹患者的應(yīng)用中也顯示出一定的可靠性和響應(yīng)性[14]。但目前尚無該版本量表有效性的研究報道。此外，英版DLQI在濕疹患者中應(yīng)用時的內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度較差，因此，不建議使用英版DLQI評估濕疹患者的生活質(zhì)量。同樣，由于結(jié)構(gòu)信度較差，ISDL和荷蘭版QoLIAD也不建議在濕疹患者中使用。

由于皮膚病相關(guān)生活質(zhì)量量表是針對皮膚疾病患者進(jìn)行開發(fā)和制定的，因此可能會遺漏一些對濕疹患者重要的項(xiàng)目[15]。對于納入系統(tǒng)評價的7種量表的分析發(fā)現(xiàn)，除了QoLIAD量表顯示出良好的內(nèi)容效度，其他皮膚病相關(guān)生活質(zhì)量量表并未針對濕疹患者進(jìn)行內(nèi)容效度的驗(yàn)證。既往的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)英版DLQI在濕疹患者中的內(nèi)容效度非常有限[16]。

3.3 本研究的不足

本研究的系統(tǒng)評價存在一定的局限性：僅僅檢索了PubMed和Embase等外文數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)和研究，并未涵蓋中文數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)研究和文獻(xiàn)，因此在文獻(xiàn)選擇方面有所偏倚。