劉敏 楊靜 黃堅(jiān)霖

[摘要]目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合外支架固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床效果。方法 選取2012年5月～2017年9月我院收治的32例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者作為研究對象，所有患者入院即行肘關(guān)節(jié)閉合復(fù)位、石膏固定，行肘關(guān)節(jié)CT與三維重建，并為患者實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定十外支架固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（MEPS）對患者的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。結(jié)果 隨訪及X線片結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月均愈合，5例（15.6%）患者出現(xiàn)輕微骨化性肌炎。術(shù)后12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能21例（65.6%）優(yōu)，8例（25.0%）良，優(yōu)良率為90.6%。結(jié)論 采用切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合外支架固定術(shù)對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征進(jìn)行治療，可以獲得令人滿意的臨床療效，并發(fā)癥較少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]切開復(fù)位內(nèi)固定；外支架固定；肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

[中圖分類號] R684.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0129-03

Clinical effect of open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow

LIU Min YANG Jing HUANG Jian-lin ZHANG Kun-hui

Department of Orthopedics， Guangdong Hydropower Group Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 511340， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow. Methods Thirty-two patients with terrible triad of the elbow admitted to our hospital from May 2012 to September 2017 were selected as the study subjects， all patients were treated with closed reduction of elbow joint， plaster fixation， CT and three-dimensional reconstruction of elbow joint， and open reduction and internal fixation with ten external stents， the patients were followed up for 12 months， the elbow function was evaluated by Mayo elbow function score system （MEPS）. Results Follow-up and X-ray results showed that all patients were healed 3 months after operation， and 5 patients （15.6%） had mild ossifying myositis. The elbow function was excellent with 21 cases （65.6%） and good with 8 cases （25.0%） 12 months after operation， the excellent and good rate was 90.6%. Conclusion Open reduction and internal fixation combined with external stent fixation in the treatment of terrible triad of the elbow can achieve satisfactory clinical efficacy with fewer complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Open reduction and internal fixation； External stent fixation； Terrible triad of the elbow

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）是肘關(guān)節(jié)脫位同時(shí)出現(xiàn)橈骨頭、尺骨冠狀突骨折的損傷，是一種復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位，多數(shù)伴有伸肌總腱損傷與內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，屬于肘部嚴(yán)重高能量損傷，常見于車禍傷、墜落傷等，臨床上病例較少見，且治療效果欠佳。以往主要采用手法復(fù)位外固定、牽引的方式進(jìn)行治療，或行切開復(fù)位內(nèi)固定十石膏外固定術(shù)。臨床實(shí)踐證實(shí)[1]，非手術(shù)治療難以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有再次脫位的傾向，容易合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如肘關(guān)節(jié)再脫位、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)僵硬等。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定采用石膏外固定，由于不能在術(shù)后早期即行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，往往導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵直，最終難以達(dá)到理想的治療目的，目前多數(shù)主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定，不僅可以恢復(fù)尺骨冠狀突穩(wěn)定性，還能修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)，同時(shí)加用肘關(guān)節(jié)外支架，利于患者早期活動(dòng)。本研究主要選取我院收治的32例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者作為研究對象，探討切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合外支架固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2017年9月我院收治的32例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者作為研究對象，其中，男19例，女13例；年齡22～57歲，平均（38.25±6.29）歲。根據(jù)改良Mason分型對橈骨小頭骨折進(jìn)行分類：Ⅰ型7例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例；根據(jù)Regan-Morrey對尺骨冠狀突骨折進(jìn)行分類：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例；所有患者傷后至手術(shù)時(shí)間均為2 h～8 d；高處墜落傷12例，車禍傷10例，運(yùn)動(dòng)跌倒傷10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線檢查提示有肱尺關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭與尺骨冠狀突骨折，伴有外側(cè)副韌帶或（和）前方關(guān)節(jié)囊損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：閉合性損傷患者。

1.2治療方法

所有患者入院后第一時(shí)間即行肘關(guān)節(jié)閉合復(fù)位、采用石膏固定。由于急性期患肢有疼痛、腫脹感，多數(shù)患者對詳細(xì)的體格檢查不耐受，尤其是肘關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力試驗(yàn)，因此，在手術(shù)前必須行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT平掃及三維重建檢查，同時(shí)還需行肘關(guān)節(jié)MRI檢查，經(jīng)過多項(xiàng)檢查明確患者骨折分型情況、是否伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，確定損傷的程度等，并根據(jù)骨折損傷程度不同為其制定手術(shù)計(jì)劃。手術(shù)采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)McKee等提出恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療原則，先由肘外側(cè)入路，分別取冠突、前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭及副韌帶與伸肌總腱為起點(diǎn)，從深到淺進(jìn)行修復(fù)，并對肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度與穩(wěn)定情況進(jìn)行檢查，關(guān)注肘關(guān)節(jié)在伸直時(shí)與前臂在后旋時(shí)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定需從肘內(nèi)側(cè)入路對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。①冠狀突骨折：對?例位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)Ⅰ型骨折未予以處理；應(yīng)用錨釘對12例Ⅱ型骨折進(jìn)行縫合固定；采用3 mm的空心拉力螺釘對4例Ⅱ型骨折與12例Ⅲ型骨折由前后方進(jìn)行固定；②橈骨頭骨折：對7例Ⅰ型骨折未進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；8例Ⅱ型采用Herbert釘內(nèi)固定，14例采用微型T形鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘進(jìn)行固定；3例Ⅲ型骨折采用橈骨小頭置換術(shù)。③軟組織修復(fù)：14例骨折外側(cè)副韌帶撕裂發(fā)生在肱骨外上髁起點(diǎn)位置，18例發(fā)生在實(shí)質(zhì)位置，對于起點(diǎn)位置的撕裂，主要采用于肱骨外上髁鉆孔，并用聚乙烯縫線固定（Krachow法）；實(shí)質(zhì)位置上的撕裂則采用聚乙烯縫線進(jìn)行縫合修復(fù)，再對肌總腱起點(diǎn)位置進(jìn)行修復(fù)。同時(shí)采用同樣方法對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、深層內(nèi)側(cè)副韌帶及淺層屈肌-旋前圓肌止點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)。32例骨折患者均采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芊绞綄χ怅P(guān)節(jié)屈肘90°位置進(jìn)行固定?？诜淄?周，以防止骨化肌炎，于術(shù)后第2天開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。6周后將外支架取下，開始根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)與伸屈肘功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及1年分別進(jìn)行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括：①行患肢正、側(cè)位X線片復(fù)查。②術(shù)后3 d行肘關(guān)節(jié)CT平掃復(fù)查及三維重建。③采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（MEPS）評估肘關(guān)節(jié)功能，該評分法主要包括疼痛（45分）、日常生活功能（25分）、屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分）以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），評分標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：>90分，良：75～90分，可：60～<75分，差：<60分[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

通過12個(gè)月隨訪及X線片結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月均愈合，5例（15.6%）患者出現(xiàn)輕微骨化性肌炎。術(shù)后12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能21例（65.6%）為優(yōu)，8例（25.0%）良，3例（9.4%）可，優(yōu)良率為90.6%。肘關(guān)節(jié)屈伸均在90°以上，前臂旋轉(zhuǎn)>100°。

3討論

肘關(guān)節(jié)屬于一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，包括肱尺關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)與肱橈關(guān)節(jié)，也是上肢最為靈活的一個(gè)關(guān)節(jié)，骨性與韌帶完整性直接關(guān)系到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。冠狀突、尺骨鷹嘴切跡與內(nèi)外側(cè)副韌帶等修復(fù)將直接影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-5]。在1996年，肱尺關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭及尺骨冠狀突骨折被命名為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是骨科的一種嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)損傷，這種類型骨折在臨床上并不多見，早期人們對這類骨折的認(rèn)識、診療經(jīng)驗(yàn)不足，多數(shù)醫(yī)生均采用保守的方法進(jìn)行治療，即閉合復(fù)位石膏外固定，但臨床實(shí)踐證實(shí)其療效并不好，容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛、再脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6-9]。隨著近年來對其解剖學(xué)、生物力學(xué)研究的快速深入、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷增多，近年來臨床上采用手術(shù)治療該類骨折獲得了非常好的治療效果，現(xiàn)在治療方案已經(jīng)相對成熟，可見損傷均可以有效修復(fù)，術(shù)后定期隨訪及影像學(xué)檢查，可有效避免出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨折移位等現(xiàn)象的發(fā)生。只有少部分患者需要采用保守治療，如肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心必須復(fù)位、肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不會(huì)受到橈骨頭骨折影響、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸不小于30°等[10-12]，不管采用哪種治療方式，其最終目的都是為了更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、盡早實(shí)行功能鍛煉及改善肘關(guān)節(jié)功能等。因此，對這類骨折，必須對其診斷引起重視，意識到該骨折的復(fù)雜性與嚴(yán)重性，注重其不良預(yù)后等問題。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征使肘關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨小頭與冠狀突骨折等現(xiàn)象，是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及到多個(gè)肘關(guān)節(jié)的復(fù)雜型損傷，這種損傷在臨床上應(yīng)以固定骨折結(jié)構(gòu)為著眼點(diǎn)，修復(fù)受損傷的韌帶組織，大部分情況下保守治療中不重視肘關(guān)節(jié)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性重建，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的問題。大量研究證實(shí)，術(shù)前肘關(guān)節(jié)CT平掃與三維重建的實(shí)行對手術(shù)計(jì)劃的制定非常有利，一般認(rèn)為術(shù)中難點(diǎn)在于如何暴露和固定冠狀突骨折，通常情況下需采用錨定縫合固定，或利用空心拉力螺釘分別從前到后進(jìn)行固定。還有一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該利用可吸收螺釘進(jìn)行固定，這樣可以避免二次手術(shù)取出的問題[13-15]。對于橈骨頭骨折，橈骨頭可以有效維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，現(xiàn)階段對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者來說，行切開復(fù)位內(nèi)固定還是行人工橈骨頭置換術(shù)，目前還沒有大樣本前瞻性報(bào)道與研究，臨床上有關(guān)橈骨頭骨折如何處理還存在一定爭議。業(yè)界人士認(rèn)為，應(yīng)盡量采用解剖復(fù)位內(nèi)固定的方式，也有研究證明，內(nèi)固定、橈骨頭置換二者的臨床療效大體一致，其中人工橈骨頭置換術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)異位骨化等并發(fā)癥的概率較高。此外，現(xiàn)在有關(guān)橈骨頭置換的報(bào)道和研究較少，即使是具有雄厚實(shí)力的國內(nèi)醫(yī)院，行橈骨頭置換術(shù)在技術(shù)上也存在一定困難。目前，Ⅲ型骨折固定過程中可能面臨一系列困難，不得不再次行橈骨小頭置換術(shù)。本研究中固定之后再采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行固定，這些患者術(shù)后第二天即可實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均可，外固定支架的實(shí)行可以施加牽引力，以達(dá)到有效保護(hù)橈骨頭與冠狀突不再出現(xiàn)移位的現(xiàn)象，從而有效保護(hù)經(jīng)修復(fù)后內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體不會(huì)受到外力作用出現(xiàn)撕裂的問題，從而有效避免關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位問題的發(fā)生，對于關(guān)節(jié)功能鍛煉來說也非常有利，可以顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用切開復(fù)位內(nèi)固定+外支架固定術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，術(shù)后3個(gè)月均愈合，5例（15.6%）出現(xiàn)輕微骨化性肌炎，術(shù)后12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.6%，肘關(guān)節(jié)屈伸均在90°以上，前臂旋轉(zhuǎn)>100°。手術(shù)之前需要采用止血?jiǎng)?、脫水劑等抗菌藥物，術(shù)中需要實(shí)行一系列微創(chuàng)操作，這些藥物的使用和微創(chuàng)操作對于減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有非常重要的意義。

綜上所述，根據(jù)本組患者的臨床與診療特點(diǎn)，筆者認(rèn)為本研究中采用切開復(fù)位內(nèi)固定+外支架固定術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的方案獲得了非常好的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-20 本文編輯：劉克明）