李娜 江曉菁

[摘要]目的 系統(tǒng)評價不同麻醉方式對髖關節(jié)置換術后血栓形成的影響。方法 計算機檢索1980年1月～2018年3月PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方、中國生物醫(yī)學數據庫，檢索不同麻醉方式對髖關節(jié)置換術后血栓形成影響的隨機對照試驗（RCT），篩選文獻，進行質量評價、數據提取及統(tǒng)計分析。結果 共搜索到245篇文獻，最終納入22篇符合納入標準的RCT。Meta分析顯示，椎管內麻醉與全身麻醉相比，前者可以使髖關節(jié)置換術后血栓形成的發(fā)生率明顯下降[OR=0.31，95%CI（0.24～0.40）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。亞組分析顯示，硬膜外麻醉、蛛網膜下麻醉及腰硬聯合麻醉三種椎管內麻醉方式均可降低髖關節(jié)置換術后血栓的形成[OR=0.26，95%CI（0.20～0.35）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在未預防應用抗凝劑的條件下，與全身麻醉相比，椎管內麻醉可使髖關節(jié)置換術后肺栓塞（PE）的發(fā)生率明顯下降[OR=0.23，95%CI（0.10～0.49）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 與全身麻醉相比，椎管內麻醉可以降低髖關節(jié)置換術后血栓形成的發(fā)生率，并且與椎管內麻醉方式的選擇無明顯相關性。因此，對于血栓形成高危人群的髖關節(jié)手術，建議進行椎管內麻醉，以減少術后血栓形成和PE的發(fā)生。

[關鍵詞]椎管內麻醉；全身麻醉；髖關節(jié)置換術；血栓形成

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0009-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the influence of different anesthetia methods on the incidence of thrombosis after hip arthroplasty. Methods PubMed， Embase， Cochrane Library， CNKI， Wanfang and Sinomed database from January 1980 to March 2018 were retrieved by computer. Randomized controlled trials （RCTs） were performed to search for the influence of different anesthesia methods on thrombosis after hip arthroplasty. The literature was screened for quality evaluation， data extraction and statistical analysis. Results A total of 245 articles were searched and 22 RCTs meeting the criteria were finally included. Meta analysis showed that compared with general anesthesia， neuraxial anesthesia could reduce the incidence of thrombosis after hip arthroplasty （OR=0.31， 95%CI [0.24-0.40]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Subgroup analysis showed that epidural anesthesia， spinal anesthesia and combined spinal-epidural could reduce the formation of thrombosis after hip replacement （OR=0.26， 95%CI [0.20-0.35]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Neuraxial anesthesia could reduce the incidence of pulmonary embolism after hip arthroplasty without anticoagulants （OR=0.23， 95%CI [0.10-0.49]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with general anesthesia， neuraxial anesthesia can reduce the incidence of thrombosis after hip arthroplasty and has no significant correlation with the way of neuraxial anesthesia. Therefore， for the hip surgery in high-risk groups of thrombosis， neuraxial anesthesia is recommended to reduce the incidence of postoperative thrombosis and pulmonary embolism.

[Key words] Neuraxial anesthesia； General anesthesia； Hip replacement； Thrombosis

隨著老齡化人口增多，全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）日益增多，此手術可以有效緩解晚期關節(jié)炎患者的痛苦，改善其生活質量，但其相應的術后并發(fā)癥也在不斷增加，如感染、脫位、血管神經損傷等，特別是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成及由此導致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），嚴重影響患者術后恢復和預后[1]。

雖然目前有多種方法及技術手段可以預防關節(jié)置換術后血栓形成，但皆有一定的風險及限制。近年來關于麻醉方式對THA影響的研究為此問題提供了新思路，相關研究顯示椎管內麻醉與全身麻醉相比可以降低圍術期并發(fā)癥[2-5]，但對于髖關節(jié)置換術后血栓的影響缺乏大樣本的隨機對照研究。本研究通過檢索國內外相關的隨機對照試驗（RCT）并進行Meta分析，客觀評價椎管內麻醉和全身麻醉對髖關節(jié)置換術后血栓形成的影響，旨在為臨床實踐工作提供一定的循證依據及建議。

1資料與方法

1.1研究設計

納入研究為隨機對照試驗（RCT）。

1.2研究對象

年齡>18歲，無嚴重器質性疾病待行髖關節(jié)置換的患者。

1.3干預措施

觀察組采用椎管內麻醉，對照組采用全身麻醉。

1.4結局指標

各組術后深靜脈血栓的發(fā)生率及肺栓塞的發(fā)生情況。

1.5排除標準

①非原始研究；②急診手術、術前有深靜脈血栓、凝血功能障礙；③非椎管內麻醉和全身麻醉直接比較的試驗；④無法獲取全文及提取確切數據的研究。

1.6檢索策略

檢索知網、萬方、中國生物醫(yī)學數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Library，時間設為1980年1月～2018年3月。中文檢索“麻醉，全身麻醉，椎管內麻醉，腰麻，硬膜外麻醉，全髖關節(jié)置換術，髖關節(jié)置換術，人工髖關節(jié)置換，血栓，靜脈血栓，DVT，隨機對照試驗，隨機，RCT”。英文檢索“anesthesia，general anesthesia，neuraxial anesthesia，epidural anesthesia，spinal anesthesia，arthroplasty，replacement，hip，hip arthroplasty，hip replacement，hip surgery，thrombosis，vein thrombosis，venous thrombosis，venous thromboembolism，randomized controlled trial，randomized，randomly”，同時檢索相應系列雜志及互聯網。

1.7文獻質量評價及數據提取

兩名研究者依據Cochrane手冊偏倚風險評估工具對檢索結果獨立進行評價并提取納入文獻的基本信息及數據，若存在分歧，經討論仍不一致時需由第三人裁定。

1.8統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計學軟件，計數資料與計量資料分別以比值比（OR）和加權均數差（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示。異質性分析時，當I2<50%，P≥0.1用固定效應模型；反之則采用隨機效應模型。

2結果

2.1文獻檢索結果

初檢245篇，剔除重復文獻后瀏覽題目、摘要、全文，排除主題及納入標準不符的文獻，最終納入22篇文獻[6-27]，共1915例（圖1）。納入文獻一般情況見表1。

T表示試驗組，C表示對照組；S表示蛛網膜下腔麻醉；E表示硬膜外麻醉；CES表示腰硬聯合麻醉；D表示深靜脈血栓；P表示肺栓塞；Y表示是，N為否

2.2納入文獻質量評價

利用RevMan 5.3軟件中的偏倚風險評估工具，得出偏倚風險評估圖，具體見圖2。

圖2 Cochrane偏倚風險評估圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 DVT發(fā)生情況 相關文獻有22篇[6-27]，結果顯示，I2=0%，P>0.1，同質性較好，采用固定效應模型，合并后，Z=8.94，OR=0.31，95%CI（0.24～0.40），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與全身麻醉相比，椎管內麻醉可明顯降低髖關節(jié)置換術后DVT的形成（圖3）。對于不同椎管內麻醉方式對術后血栓發(fā)生的影響，排除應用抗凝劑的文獻[6，8，11]后有19篇文獻[7，9-10，12-27]，結果顯示，I2=0%，P>0.1，采用固定效應模型，合并后，Z=9.10，OR=0.26，95%CI（0.20～0.35），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同椎管內麻醉方式與全身麻醉相比均可降低髖關節(jié)置換術后血栓的形成（圖4）。

2.3.2 PE發(fā)生情況 有8篇相關文獻[6-8，11-15]，結果顯示，I2=0%，P>0.1，采用固定效應模型，合并之后，Z=3.72，OR=0.23，95%CI（0.10～0.49），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與全身麻醉相比，椎管內麻醉可以減少髖關節(jié)置換術后PE的發(fā)生（圖5）。

3討論

3.1 DVT危害

DVT指深靜脈血液凝固異常，下肢多見，是THA術后常見并發(fā)癥。DVT會導致下肢的腫脹和疼痛，當血栓脫落，隨血液循環(huán)到肺部形成PE可致猝死。近年來隨著手術技術的改進和抗凝藥物應用[28]，術后DVT的發(fā)生率有所下降，但仍不在少數，預防DVT是控制THP術后病死率的關鍵。

3.2 DVT危險因素

大量研究顯示，相關危因險素包括年齡、性別、體重和圍術期骨水泥的應用等[29]，但常無法進行干預?？鼓幬镱A防可減少血栓的發(fā)生，但存在術后出血風險。本研究結果顯示，椎管內麻醉與全身麻醉相比可以降低THP術后血栓的發(fā)生，這一結論與其他相關研究[30]結論一致。

3.3麻醉與DVT

血栓發(fā)生的3個基本條件是血管壁損傷、血液高凝固性和血流緩慢。椎管內麻醉主要通過以下3個方面降低髖關節(jié)置換術后血栓的形成[31]：減少手術應激，減輕炎癥反應及對血管壁的損傷；對血液流變學的影響較小，降低交感神經興奮性，下肢血管舒張，血流量增加，血栓形成減少；減輕術后疼痛促進早期活動。同時本研究結果還顯示，不同椎管內麻醉方式間對術后血栓發(fā)生無明顯差異，考慮不同椎管內麻醉的作用機制本質是相同的，臨床實踐中應根據麻醉醫(yī)師自身經驗、術式及患者術后鎮(zhèn)痛需求采取最優(yōu)化的麻醉方案。

3.4 麻醉與PE

在未預防使用抗凝藥的情況下，有5篇文獻[7，12-15]共497例患者納入研究，結果顯示，與全身麻醉相比，椎管內麻醉可以減少THP術后PE發(fā)生。在使用抗凝劑的3篇文章中[6，8，11]，共269例患者，結果顯示椎管內麻醉與全身麻醉組均無PE發(fā)生，但由于本次研究樣本量較小，抗凝劑預防對術后PE的影響及其安全性尚需大樣本、高質量的研究進一步證實。

3.5優(yōu)勢及局限

本研究針對THP術，相對既往研究麻醉方式對關節(jié)置換術的影響更具有針對性，且整體樣本量相對較大，臨床證據更充分，具有指導意義。此外，增加了不同椎管內麻醉方式與全身麻醉相比較對髖關節(jié)置換術后血栓發(fā)生的影響，有一定創(chuàng)新性。局限是本研究中的陳舊文獻占有一定比例，對研究結果有一些影響。

3.6結論及展望

綜上所述，本研究通過Meta分析系統(tǒng)評估了不同麻醉方式（椎管內麻醉和全身麻醉）對髖關節(jié)置換術后血栓形成的影響，結果顯示，椎管內麻醉可以降低術后血栓形成和PE的發(fā)生率，且不同椎管內麻醉方式間無明顯差異。然而，基于本研究的不足，仍有必要進一步研究近期大規(guī)模、精心設計及高質量的臨床試驗。

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（收稿日期：2018-12-03 本文編輯：祁海文）