靖爽 羅穗豫 井佳雨 劉慧麗 王悅

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院婦科，河南省人民醫(yī)院婦科（鄭州450003）

國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)分析我國(guó)近幾年的癌癥數(shù)據(jù)，在2015年卵巢上皮性癌的5.2 萬(wàn)新發(fā)病例中，死亡病例高達(dá)2.2 萬(wàn)例，卵巢上皮性癌是我國(guó)女性生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤中病死率最高的惡性腫瘤［1］。卵巢上皮性癌的治療原則為規(guī)范的全面分期手術(shù)和術(shù)后輔助化療，NCCN 指南指出卵巢上皮性癌的一線化療方案為紫杉醇聯(lián)合卡鉑（PC 方案）靜脈化療，但是臨床工作中很多卵巢上皮性癌患者容易復(fù)發(fā)或者耐藥，追蹤原因發(fā)現(xiàn)部分卵巢上皮性癌患者對(duì)于鉑類化療藥物并不敏感，臨床治療效果并不滿意。有文獻(xiàn)報(bào)道，低劑量地西他濱可以增強(qiáng)卵巢上皮性癌對(duì)鉑類化療藥的敏感性［2］。本研究從疾病控制率、不良反應(yīng)發(fā)生率、CA125 水平的變化等方面詳細(xì)探討低劑量地西他濱聯(lián)合PC方案對(duì)鉑類不敏感型卵巢上皮性癌的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月至2017年10月在河南省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)組織病理學(xué)檢查確診的卵巢上皮性癌41 例，年齡41～72 歲，平均年齡54.8 歲，其中卵巢漿液性上皮癌20 例，其中高級(jí)別漿液性癌12 例，低級(jí)別漿液性癌8 例；卵巢黏液性上皮癌21 例，其中非侵襲性（上皮內(nèi)癌）5 例，侵襲性（膨脹性或融合性）8 例，侵襲性（浸潤(rùn)性）8 例。FIGO分期Ⅰ期8 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期8 例。患者手術(shù)方式分為完全性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（最大殘余病灶＜1 cm）和不完全性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（最大殘余病灶＞1 cm）。實(shí)驗(yàn)組21 例患者，對(duì)照組20例患者，兩組患者的年齡、病理類型、FIGO 分期、手術(shù)方式見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)標(biāo)本組織病理學(xué)確診為卵巢上皮性癌者；（2）手術(shù)石蠟標(biāo)本行化療藥物基因表達(dá)水平檢測(cè)，ERCC1 基因表達(dá)量中或者高，敏感性低的患者入選；（3）完善心肺、肝腎功能、血常規(guī)等無(wú)化療禁忌者。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法 經(jīng)手術(shù)組織病理學(xué)檢查確診的卵巢上皮性癌患者，手術(shù)石蠟標(biāo)本術(shù)后常規(guī)行化療藥物基因表達(dá)水平檢測(cè)，通過(guò)擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)（amplification refractory mutation system，ARMS），利用人類ERCC1 基因表達(dá)水平檢測(cè)試劑盒行ERCC1基因表達(dá)量，ERCC1 表達(dá)量中或者高，提示患者對(duì)鉑類化療藥物敏感性中或者低，篩選出41 例患者入選實(shí)驗(yàn)。觀察組給予地西他濱7 mg/m2+0.9%氯化鈉250 mL，靜脈點(diǎn)滴30 分鐘，第1 天到第5 天；紫杉醇175 mg/m2+5%葡萄糖500 mL 靜脈點(diǎn)滴大于3 小時(shí)，第6 天；卡鉑AUC5 溶于5%葡萄糖，靜脈點(diǎn)滴＞1 h，第7 天。每28 天為1 個(gè)周期。對(duì)照組給予紫杉醇175 mg/m2+5%葡萄糖500 mL 靜脈點(diǎn)滴＞3 h，第1 天；卡鉑AUC5 溶于5%葡萄糖，靜脈點(diǎn)滴＞1 h，第2 天，每21 天為1 個(gè)周期。

每1 周期進(jìn)行一次療效評(píng)定和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物，若出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng)則停止化療，化療6 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前、化療1 周期后、化療6 周期后的血清中CA125 水平，化療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)疾病控制率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、體征、腫瘤標(biāo)志物、全身體格檢查（包括盆腔三合診檢查）、超聲檢查，必要時(shí)盆腔MRI 檢查，判定治療結(jié)果，根據(jù)實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。有效率（RR）為CR 和PR 之和；疾病控制率（DCR）為CR、PR 和SD 之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 41 例患者均進(jìn)行了6 個(gè)化療周期，觀察組低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案，完全緩解4 例，部分緩解6 例，疾病穩(wěn)定5 例，疾病進(jìn)展6 例，對(duì)照組采用PC 方案，完全緩解3 例，部分緩解2 例，疾病穩(wěn)定3 例，疾病進(jìn)展12 例。觀察組有效率為47.6%，高于對(duì)照組有效率25%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.26，P=0.132）；觀察組疾病控制率為71.4%，高于對(duì)照組疾病控制率40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P=0.043）。見表2。

2.2 不良反應(yīng) 粒細(xì)胞減少的發(fā)生率，低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案組（66.7%）高于PC 方案組（58.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.48，P＜0.01），但以Ⅰ～Ⅱ度為主，經(jīng)升白治療后恢復(fù)正常，未延誤下一周期化療。惡心嘔吐的發(fā)生率，低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案組（56.5%）稍高于PC 方案組（54.5%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21，P=0.650）。給予化療止吐預(yù)防后，患者均可耐受，未影響下次化療。肝功能損傷的發(fā)生率，低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案組為35.4%，PC 方案組為36.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.035，P=0.851）。胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率，低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案組為23.6%，PC 方案組為21.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.60，P=0.438）。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較（%）Tab.3 Comparison of adverse reaction between the two groups

2.3 CA125 水平 兩組患者化療前的CA125 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案組的患者，化療1 周期后、化療6 周期后與治療前相比較，血清中CA125 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PC 方案組的患者化療1 周期后，與治療前相比較，血清中CA125 水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是化療6 周期后與化療1 周期后相比較，血清中CA125 水平降低不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案組的患者，化療1 周期后CA125 水平的降低幅度與PC 方案組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，化療6 周期后的血清中CA125 水平的降低幅度大于PC 方案組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

卵巢上皮性癌因?yàn)槿狈υ缙谠\斷的有效手段，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，往往就已經(jīng)是中晚期，導(dǎo)致其在我國(guó)女性生殖泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中病死率最高，卵巢上皮性癌治療原則為規(guī)范的全面分期手術(shù)和術(shù)后輔助化療，NCCN 指南建議卵巢上皮性癌的一線化療方案為紫杉醇聯(lián)合卡鉑（PC 方案）靜脈化療，但是部分卵巢上皮性癌患者因?yàn)閷?duì)鉑類化療藥物不敏感，導(dǎo)致腫瘤控制不理想。有關(guān)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，在晚期卵巢上皮性癌中，基因的甲基化表達(dá)水平增強(qiáng)，其增強(qiáng)水平與臨床預(yù)后有一定的關(guān)聯(lián)。DNA 的表觀遺傳修飾作用于腫瘤發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，包括DNA 的甲基化與去甲基化、沉默RNA、組蛋白修飾等，其中CPG 島的甲基化會(huì)引起某些腫瘤中的抑癌基因的沉默表達(dá)，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展［5］。

表4 兩組患者不同時(shí)期的CA125 水平（u/ml， ±s）Tab.4 Comparison of the serum level of CA125 between the two groups at different time points

表4 兩組患者不同時(shí)期的CA125 水平（u/ml， ±s）Tab.4 Comparison of the serum level of CA125 between the two groups at different time points

注：*P，觀察組與對(duì)照組相比較；組內(nèi)之間比較：化療1周期后、化療6 周期后與治療前比較，aP ＜0.05；化療6 周期后與化療1 周期后比較，bP ＜0.05，cP ＞0.05

觀察組對(duì)照組*P 值化療前663.21±187.63 641.87±103.7＞0.05化療1 周期后469.55±121.38a 457.88±81.39a＞0.05化療6 周期后100.31±65.38ab 402.19±98.35ac＜0.05

地西他濱是由PLIML 和SORN 在1964年首次人工合成的作用于細(xì)胞周期中S 期的特異性化療藥物，是目前去甲基化作用最強(qiáng)的藥物。地西他濱的化學(xué)結(jié)構(gòu)是一類天然的2’-脫氧胞苷類似物，是一種特異性的DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶的抑制劑，具有去甲基化效應(yīng)，具有阻斷DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶的作用，并且可以逆轉(zhuǎn)DNA 甲基化，能夠上調(diào)某些沉默基因的表達(dá)水平，從而導(dǎo)致某些調(diào)控基因的激活并誘導(dǎo)其細(xì)胞分化［6］。低劑量的地西他濱與DNA 整合后表現(xiàn)為去甲基化作用，高劑量的地西他濱與DNA 整合后則表現(xiàn)為甲基化作用而具有細(xì)胞毒性［7］。地西他濱在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤中療效明確，但在實(shí)體瘤中的報(bào)道還不多，有文獻(xiàn)報(bào)道在晚期卵巢上皮性癌中，基因的甲基化表達(dá)水平增強(qiáng)。那么逆轉(zhuǎn)DNA 的甲基化，通過(guò)表觀修飾逆轉(zhuǎn)表觀遺傳這一途徑，來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)化療藥物的敏感性，可能為鉑類不敏感型卵巢上皮性癌的治療提供了一種新的思路［8］。

低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案的疾病控制率為71.4%，高于單純PC 方案組的疾病控制率40%，提示低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案對(duì)鉑類不敏感型卵巢上皮性癌有較好的臨床獲益率。低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案在不良反應(yīng)方面，惡心嘔吐、肝功能損傷、胃腸道反應(yīng)等的發(fā)生率與傳統(tǒng)的PC方案無(wú)明顯差異，但粒細(xì)胞減少的發(fā)生率高于傳統(tǒng)的PC 方案，但以I-II 度為主，經(jīng)升白治療后恢復(fù)正常，未延誤下一周期化療。低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案與傳統(tǒng)PC 方案相比，不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相當(dāng)，臨床可耐受。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手術(shù)石蠟標(biāo)本行化療藥物ERCC1 基因表達(dá)水平檢測(cè)，篩選出鉑類不敏感型卵巢上皮性癌進(jìn)行研究，使臨床工作者能夠篩選出最適合患者的治療方案。低劑量地西他濱聯(lián)合PC 方案可顯著降低鉑類不敏感型卵巢上皮性癌的CA125水平，化療6 周期后的血清中CA125 水平的降低幅度大于PC 方案組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低劑量地西他濱通過(guò)去甲基化這種表觀修飾作用逆轉(zhuǎn)了表觀遺傳，提高了患者對(duì)鉑類化療藥物的敏感性，從而提高了卵巢上皮性癌傳統(tǒng)的PC 方案一線化療方案的臨床療效。腫瘤患者每個(gè)個(gè)體對(duì)化療藥物的差異性反應(yīng)，要求我們重視腫瘤精準(zhǔn)治療思路［9］。腫瘤微環(huán)境的變化影響著化療藥物的敏感性和耐藥性，要求我們臨床治療方向應(yīng)考慮如何篩選出最可能獲益于某種治療方案或者某種治療藥物的患者亞群，提高醫(yī)療資源的利用度［10］。在卵巢上皮性癌中，體細(xì)胞突變的頻率較低，但頻繁的表觀遺傳學(xué)改變，包括DNA 甲基化，在本質(zhì)上是可逆的，使腫瘤表觀遺傳基因組改變等靶點(diǎn)成為腫瘤表觀遺傳學(xué)創(chuàng)新治療的新思路［11］。足夠療程的低劑量地西他濱聯(lián)合PC 化療方案通過(guò)去甲基化這種表觀修飾作用逆轉(zhuǎn)了表觀遺傳，提高了鉑類不敏感型卵巢上皮性癌對(duì)鉑類化療藥物的敏感性，顯著降低CA125 水平，不良反應(yīng)可耐受，值得臨床推廣應(yīng)用，本研究病例數(shù)偏少，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，期待更多的大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)性研究進(jìn)一步探索地西他濱的臨床價(jià)值及其抗腫瘤的具體作用機(jī)制。