張鵬 楊倩 江克華 嚴(yán)波 陳方敏 石華 羅光恒 孫發(fā)

1貴州省人民醫(yī)院泌尿外科（貴陽550002）；2天津市第三中心醫(yī)院泌尿外科（天津300170）；3銅仁市人民醫(yī)院（貴州銅仁554300）

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，體積較小的腎腫瘤檢出率越來越高。目前腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為腎臟早期腫瘤治療的主要手段對(duì)于腹腔鏡腎部分切除后的腎臟創(chuàng)面閉合及止血的傳統(tǒng)方式主要為腎實(shí)質(zhì)縫合［1］。但近年來國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)各種不同的閉合腎臟創(chuàng)面血管的方式，主要包括單極電凝止血技術(shù)［2］雙極電凝止血技術(shù)［3］，氬氣刀噴凝止血技術(shù)等［4］。本中心從2015年3月至2017年3月完成傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)31例（縫合組），腹腔鏡腎部分切除術(shù)輔助單極電凝技術(shù)20 例（免縫合組）?，F(xiàn)將兩組病例資料進(jìn)行回顧性分析，比較縫合技術(shù)與免縫合技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的安全性與療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2017年3月間所行的LPN51 例，其中縫合組31 例，免縫合組20 例。縫合組患者31 例，其中男19 例，女12 例，平均（46.5 ± 10.9）歲，腫瘤直徑（30.1± 6.6）mm，左側(cè)12 例，右側(cè)19 例，上極16 例，中極5 例，下極10 例。免縫合組20 例，其中男12 例，女8 例，年齡（50.4± 16.6）歲，腫瘤直徑（27.8 ± 8.2）mm，左側(cè)11 例，右側(cè)9 例，上極8 例，中極4 例，下極8 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中使用腹腔鏡腎部分切縫合或免縫合患者。（2）全部患者術(shù)前均行B超、CT、增強(qiáng)CT 檢查明確診斷。（3）影像學(xué)檢查腫瘤直徑≤4 cm，影像診斷符合2010年AJCC 腎癌TNM分期，腫瘤均為外生性，位于腎周，未見局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）增強(qiáng)CT、術(shù)前肌酐、尿素氮均提示對(duì)側(cè)腎功能正常。

1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管內(nèi)插管全身麻醉，體位均取健側(cè)臥位，抬高腰橋。改良Hasson法建立后腹腔，3 通道操作，髂脊上腋中線、肋緣下腋后線、肋緣下腋前線分別置入10、12、12 mm Trocar 沖CO2壓力12～15 mmHg。超聲刀鈍性加銳性分離腎周筋膜、脂肪囊，顯露腎腫瘤，分離腎動(dòng)脈，阻斷腎動(dòng)脈后行腎部分切，記錄腎臟熱缺血時(shí)間。術(shù)中保持切緣距腎腫瘤假包膜0.5 ～1.0 cm，將腫瘤與其周圍結(jié)締組織完整取出?？p合組：以2-0 免打結(jié)縫線8 字縫合皮、髓質(zhì)全層縫合創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破裂3-0 免打結(jié)縫線8 字縫合集合系統(tǒng)。撤除血管阻斷鉗后，降低氣腹壓至3～5 mmHg，觀察創(chuàng)面出血情況。擴(kuò)大腋后線切口取出標(biāo)本，腋中線切口置入引流管。免縫合組：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同縫合組，腎部分切除后，觀察有無集合系統(tǒng)損傷，以單極電凝反復(fù)電凝（60 W）加噴凝（100 W）腎臟創(chuàng)面，直至創(chuàng)面完全覆蓋焦痂并停止出血。撤除血管阻斷鉗后，降低氣腹壓至3～5 mmHg，觀察創(chuàng)面出血情況，如創(chuàng)面出血可繼續(xù)噴凝創(chuàng)面直至出血停止。擴(kuò)大腋后線切口取出標(biāo)本，腋中線切口置入引流管。

術(shù)后處理：術(shù)后絕對(duì)臥床休息6 d，并給予預(yù)防感染。術(shù)后第3 天拔出尿管，引流袋引流液＜5 mL 后拔出引流管。術(shù)后第3 天復(fù)查腎功能。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 比較兩組患者一般資料，包括年齡、性別、患側(cè)、腫瘤大小和術(shù)前血清肌酐（Scr）水平；比較兩組患者手術(shù)情況，包括腎臟熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理切緣陽性率、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)后是否合并感染、出血、尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后4 周復(fù)查CT，以后每6 個(gè)月行雙腎CT 掃描。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、患側(cè)、腫瘤大小、術(shù)前血清肌酐水平等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組患者手術(shù)均未中轉(zhuǎn)開放，均順利完成，術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)出血、漏尿、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者在術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后血清肌酐升高幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而免縫合組熱缺血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間與縫合組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量縫合組與免縫合組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。免縫合組有1 例患者切緣陽性病理結(jié)果為透明細(xì)胞癌，所有患者隨訪20 ～42 個(gè)月均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，T1 期腎癌發(fā)病率為77.85%較之前升高［5］。微創(chuàng)手術(shù)腎部分切治療腎腫瘤相比于開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)和機(jī)器人腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為治療T1 期腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道稱傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵在于腎臟創(chuàng)面的縫合，縫合時(shí)間較長(zhǎng)可能增加了腎臟熱缺血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，縫合對(duì)深部腎實(shí)質(zhì)血管切割導(dǎo)致術(shù)后腎部分萎縮，進(jìn)而對(duì)術(shù)后腎功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響［7］。

表1 縫合組與免縫合組一般資料比較Tab.1 General data of two groups ±s

表1 縫合組與免縫合組一般資料比較Tab.1 General data of two groups ±s

組別例數(shù)（例）年齡（歲）腫瘤直徑（cm）肌酐（μmol/L）性別［例（%）］縫合組31 46.5±10.9 2.5±0.9 70.8±16免縫合組20 50.4±16.6 3.0±0.7 73.3±14 P 值-0.35 0.28 0.57 0.93男 女19（61.3）12（38.7）12（78.4）8（31.6）患腎定位［例（%）］0.25左 右12（61.3）19（38.7）11（48.6）19（51.4）腫瘤位置［例（%）］0.72上中下16（51.6）5（16.1）10（32.3）8（40）4（20）8（40）

表2 縫合組與免縫合組術(shù)中、圍手術(shù)期資料的比較Tab.2 Comparison of intraoperative and perioperative data between the two groups ±s

表2 縫合組與免縫合組術(shù)中、圍手術(shù)期資料的比較Tab.2 Comparison of intraoperative and perioperative data between the two groups ±s

組別手術(shù)時(shí)間（min）熱缺血時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生癥（例）術(shù)前術(shù)后肌酐變化（μmol/L）縫合組173±24 17.2±2.5 33.2±18.0 13.1±4.5 0 15±12.3免縫合組174.8±24.8 17.4±1.5 33.0±16.8 20.5±7.4 0 7.88±6.74 t 值-0.25-0.36-0.24-9.60—2.68 P 值0.83 0.75 0.81＜0.001—0.01

對(duì)于腹腔鏡腎部分切除術(shù)的初學(xué)者來說，腹腔鏡下縫合技術(shù)較難掌握，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，近年來國(guó)內(nèi)涌現(xiàn)出多種腹腔鏡腎部分切除術(shù)的免縫合技術(shù)，如雙極電凝免縫合技術(shù)［3］、單極電凝免縫合技術(shù)［2］、銩激光免縫合技術(shù)、氬氣刀免縫合技術(shù)［4］。據(jù)報(bào)道免縫合技術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)面止血快捷，縮短了缺血時(shí)間，這對(duì)于初學(xué)者來說該技術(shù)大大降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，甚至在部分T1a 期小腫瘤中可以做到非阻斷［3］。本中心采用單極電凝免縫合技術(shù)輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)完成20 例，術(shù)后無出血、漏尿病例，術(shù)后4 個(gè)月復(fù)查CT 未見腎萎縮。

本研究進(jìn)行回顧性病例資料分析發(fā)現(xiàn)，縫合組與免縫合組在術(shù)中出血量、腎臟熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組術(shù)后均未發(fā)生出血、漏尿、腎萎縮等并發(fā)癥，這說明了腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的免縫合技術(shù)對(duì)于T1a 腎腫瘤尤其是外生性腫瘤的處理與傳統(tǒng)的縫合技術(shù)一樣安全、可靠、有效，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于腹腔鏡操作初學(xué)者來說，不僅提高了術(shù)者信心，又保證了患者的安全，這與國(guó)內(nèi)其他中心報(bào)道相吻合。然而在術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)前術(shù)后肌酐變化值方面兩組差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與剛剛開展免縫合技術(shù)，人為保守延長(zhǎng)住院時(shí)間有關(guān)，縫合組術(shù)后72 h 肌酐升高較免縫合組明顯，可能與縫線縫閉腎組織深部血管引起殘余腎單位進(jìn)一步減少有關(guān)。免縫合組有1 例患者，術(shù)后病理提示腫瘤切緣陽性，未進(jìn)行補(bǔ)救性根治性切除，術(shù)后密切隨訪，術(shù)后20 個(gè)月復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，這是否提示高功率單極電凝對(duì)瘤灶周圍殘存的癌細(xì)胞產(chǎn)生高溫凝固壞死，尚待進(jìn)一步臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

綜上所述腹腔鏡腎部分切除術(shù)輔助單極電凝免縫合技術(shù)，對(duì)于T1a 期腎腫瘤尤其是外生性腎腫瘤的治療是安全、有效的，對(duì)初學(xué)者來說該方法不僅降低了手術(shù)操作難度而且縮短了學(xué)習(xí)曲線，更進(jìn)一步提高了術(shù)者的信心，所以該技術(shù)在國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院開展是完全切實(shí)可行的。當(dāng)然本研究也存在一定的不足之處，如術(shù)前、術(shù)后腎功能比較應(yīng)采取腎核素顯像測(cè)定分側(cè)腎小球?yàn)V過率，需進(jìn)一步明確單極電凝對(duì)于腎臟創(chuàng)面損傷的深度和對(duì)患者腎小球?yàn)V過率的遠(yuǎn)期影響，縫合技術(shù)對(duì)于殘余腎臟組織是否有進(jìn)一步的損傷。