馬登濱 李嘉怡 陸玲 陳杰 錢曉云 高下

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（南京210008）

臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式及程序，是一個(gè)有關(guān)治療、護(hù)理、康復(fù)、檢驗(yàn)檢測等臨床治療的綜合模式。實(shí)施臨床路徑管理目的在于規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量［1-3］。臨床路徑能夠最大限度地減少診療活動(dòng)中的隨意性、不公平性以及過度醫(yī)療等行為發(fā)生［4-5］。

在我國，聽力殘疾居最常見的五種殘疾之首，聽力殘疾人近3 000 萬。重度至極重度聽力障礙的發(fā)病率約為0.1%［6-7］。人工耳蝸是目前能使雙耳重度聾及全聾患者恢復(fù)聽覺的唯一有效的治療方法。人工耳蝸技術(shù)在近二十年發(fā)展迅速，由于這些技術(shù)的不斷開發(fā)與應(yīng)用，每年有數(shù)以千計(jì)的患者接受人工耳蝸植入手術(shù)，為聽力障礙患者的康復(fù)帶來變革，提高了他們的生存質(zhì)量［8］。隨著人工耳蝸植入術(shù)的廣泛開展，2013年12月在“第二屆全國人工耳蝸植入技術(shù)研討會(huì)”上由上海復(fù)旦大學(xué)陳兵教授牽頭提出“感音神經(jīng)性聾人工耳蝸植入臨床路徑及推廣”，擬進(jìn)一步規(guī)范化人工耳蝸植入術(shù)的實(shí)施。該臨床路徑于2014年4月起正式在我科的臨床工作中實(shí)施。本研究通過比較臨床路徑實(shí)施前后人工耳蝸植入患者的治療效果、醫(yī)療成本，探索這一臨床路徑在人工耳蝸植入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2013年1月至2015年6月間在南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診，經(jīng)聽力學(xué)檢查確診為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，并住院行人工耳蝸植入的患者納入研究。非臨床路徑組：2013年1月至2014年3月間的診治患者歸為非臨床路徑組，共234 例患者，其中男113 例，女121例，年齡1～14 歲，平均3.4 歲，＜5 歲198 例，≥5 歲36 例。該組患者按傳統(tǒng)疾病以往的方式執(zhí)行，即患者入院，由主治醫(yī)師按照常規(guī)診療進(jìn)行處理，確定診療方式，實(shí)施診療計(jì)劃。診療計(jì)劃、時(shí)間、步驟不做規(guī)范、不統(tǒng)一。臨床路徑組：2014年4月至2015年6月間的診治患者歸為臨床路徑組。253 例患者中男130 例，女123 例，年齡1 ～13 歲，平均3.2 歲，＜5 歲201 例，≥5 歲52 例。本組是以2013 版人工耳蝸植入術(shù)的診療指南為基礎(chǔ)［9］。依據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的人工耳蝸植入的臨床路徑方案，結(jié)合我科實(shí)際情況及自身經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)前檢查、用藥品種、時(shí)限、診療項(xiàng)目等方面進(jìn)一步細(xì)化路徑表單，使其具有可操作性?；颊呷朐汉筮M(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)者，按照我科制定的臨床路徑表單確定的診療流程實(shí)施診療，并向患者及其家屬告知實(shí)施臨床路徑管理。

兩組患者行雙耳聽力學(xué)檢查均為＞80 dB，且助聽器效果不佳。行顳骨CT 及耳蝸神經(jīng)MR 檢查示雙側(cè)耳蝸形態(tài)結(jié)構(gòu)、耳蝸神經(jīng)發(fā)育正常。入院前均行經(jīng)頭顱MR 檢查、兒童發(fā)育障礙臨床評(píng)估量表評(píng)估患者顱腦及智力行為發(fā)育情況，所有患者均未見明顯異常。排除手術(shù)禁忌證。兩組患者手術(shù)實(shí)施者均由一人完成，且兩組患者手術(shù)操作技術(shù)路線一致（常規(guī)采用耳后切口，經(jīng)乳突面隱窩入路，圓窗旁開窗進(jìn)路植入電極），術(shù)中均成功植入電極。

1.2 臨床路徑的內(nèi)容

1.2.1 合理選擇適應(yīng)證 雙耳重度或極重度感音性耳聾者（純音聽閾＞80 dB）；有佩帶助聽器史及聽力或言語訓(xùn)練史者；助聽器無效或效果很差；無手術(shù)禁忌證，如急慢性外、中耳炎發(fā)作期和全身器官不適合手術(shù)者；患者本人強(qiáng)烈希望回到有聲世界或是幼兒患者其父母及家人對小兒改善聽力具有強(qiáng)烈的愿望；有良好的家庭支持和良好的聆聽環(huán)境；對人工耳蝸有正確認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?；針對小兒患者需要制定一套完整的聽力康?fù)和教育計(jì)劃。

1.2.2 術(shù)前評(píng)估 仔細(xì)詢問病史、?？企w檢、聽力學(xué)檢查（行為測聽、純音聽閾、聽覺腦干誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射、聲阻抗、穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)反應(yīng)檢查）、影像學(xué)評(píng)估（顳骨高分辨薄層CT 和顱腦及耳蝸MRI 等檢查）。此外還要充分做好患者的心理、智力及學(xué)習(xí)能力評(píng)估。

1.2.3 手術(shù)方法 植入體的固定：手術(shù)選擇小切口，按接收器的大小在頂切跡前方的顳骨鱗乳部磨出一恰能容納接收器的骨窩，深度以不顯露硬腦膜為宜，保留薄層骨島。乳突輪廓化：暴露乳突骨面后常規(guī)行乳突輪廓化，暴露各個(gè)重要的解剖標(biāo)志，以便定位面神經(jīng)。開放面神經(jīng)隱窩：面神經(jīng)乳突段走行于外骨半規(guī)管、后骨半規(guī)管和二腹肌嵴前端形成的三角形內(nèi)，術(shù)中用鉆頭沿面神經(jīng)管走行長軸均勻地磨除骨質(zhì)，充分透明化面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)。開放鼓階、植入電極：準(zhǔn)確定位鼓階入口，避免造成電極插入位置偏上而損壞基底膜甚至進(jìn)入前庭內(nèi)或位置偏下偏后而插入耳蝸以外?？p合及包扎：采用皮內(nèi)縫合，植入體處覆蓋多層紗布，普通繃帶加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后維持治療 人工耳蝸植入術(shù)后使用“注射液頭孢唑肟鈉”（如頭孢過敏患者，則使用“注射用美羅培南”）予以預(yù)防感染治療，并附以營養(yǎng)神經(jīng)治療。嚴(yán)格按照臨床路徑制定的治療方案進(jìn)行。

1.2.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后予以術(shù)耳敷料換藥，觀察切口愈合情況及人工耳蝸植入體周圍有無血腫形成，無特殊情況者可予以出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床路徑通過標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，住院費(fèi)用及住院時(shí)間。因此，本研究療效指標(biāo)包括手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。其中手術(shù)并發(fā)癥是統(tǒng)計(jì)人工耳蝸患者術(shù)后1 周植入體血腫的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用GraphPad Prism 6 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

487 例患者納入此項(xiàng)研究，其中臨床路徑組253 例，非臨床路徑組234 例。臨床路徑組中無患者退出臨床路徑管理。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。比較住院天數(shù)和住院總費(fèi)用是體現(xiàn)患者醫(yī)療成本的最直接參數(shù)。路徑組和非路徑組相比，規(guī)范化的臨床路徑管理使臨床路徑組患者住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，術(shù)后植入體周圍血腫發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two groups of patients例

表2 人工耳蝸植入患者臨床路徑管理前后的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)比較Tab.2 A clinical data comparison before and after clinical pathway management in patients receiving cochlear implants ±s

表2 人工耳蝸植入患者臨床路徑管理前后的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)比較Tab.2 A clinical data comparison before and after clinical pathway management in patients receiving cochlear implants ±s

組別非臨床路徑組臨床路徑組P 值植入體周圍血腫發(fā)生率［例（%）］例數(shù)234 253總住院時(shí)間（d）7.538±0.080 6.711±0.045＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）4.513±0.078 3.700±0.044＜0.000 1總住院費(fèi)用（元）12 373±54.25 11 738±23.00＜0.0001 11（4.6）8（3.2）＜0.05

3 討論

臨床路徑管理最早起源于20世紀(jì)80年代的美國，其目的是遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，針對某種疾病由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共同制定的能被大多數(shù)患者所接受，且為最適當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃，包括疾病的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等［9］。臨床路徑是跨學(xué)科、多部門合作、深化整體醫(yī)療和整體護(hù)理的一種醫(yī)療模式［11］。

臨床路徑是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上對某一疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，其核心是將某種疾病所涉及的關(guān)鍵診療活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴跍?zhǔn)確的時(shí)間得到正確的診療，以期達(dá)到最佳治療效果。以患者為中心，推進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療質(zhì)量的工作正在全國范圍展開。臨床路徑作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量水平提高和效率化目的的重要舉措，已在國內(nèi)的臨床管理、醫(yī)院經(jīng)營方面展現(xiàn)其價(jià)值［12-14］。

人工耳蝸手術(shù)是一個(gè)非常精細(xì)的手術(shù)，需要術(shù)者對手術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)了然于心，并有相當(dāng)?shù)亩剖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)。目前人工耳蝸植入得不到普遍開展的主要原因是手術(shù)的可能并發(fā)癥束縛了醫(yī)生的手腳，使其望而卻步。因此，研究出一套完善的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中程序化操作，術(shù)后科學(xué)指導(dǎo)康復(fù)的模式是非常必要。為解決人工耳蝸植入術(shù)這一臨床常見問題和難題，我科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)，制定出一套適合人工耳蝸的臨床路徑，以規(guī)范其診療行為、提高診療質(zhì)量并降低診療成本。從選擇適應(yīng)證，術(shù)前的篩查與評(píng)估，手術(shù)，術(shù)后調(diào)機(jī)和聽覺言語康復(fù)等各個(gè)方面進(jìn)行程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，使之進(jìn)入臨床路徑，以使更多的醫(yī)生了解掌握術(shù)前篩查、治療方法及術(shù)后言語康復(fù)，特別是手術(shù)醫(yī)生手術(shù)的程序化操作，盡可能避免不必要的并發(fā)癥，提高人工耳蝸手術(shù)的安全性，加大人工耳蝸的推廣和應(yīng)用，以幫助更多的聽力障礙患者重獲聽力。

本研究顯示，入組病例路徑組（253 例）與非路徑組（234 例）在年齡、性別及聽力損失等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。路徑組和非路徑組相比，規(guī)范化的臨床路徑管理使臨床路徑組患者住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，術(shù)后植入體周圍血腫發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非臨床路徑組患者入院后常規(guī)完善相關(guān)檢查，尤其是影像學(xué)檢查（CT/MRI）常規(guī)預(yù)約等待，術(shù)前檢查等待時(shí)間長，而入組路徑后通過與影像科合作，縮短預(yù)約時(shí)間，進(jìn)而減少術(shù)前等待時(shí)間。臨床路徑管理后縮短術(shù)后住院時(shí)間，從而使患者整體住院時(shí)間縮短。此外，我科成立專門的人工耳蝸患者醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)多學(xué)科之間的協(xié)作。比如由專門負(fù)責(zé)耳鼻咽喉-頭頸方面的影像學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片，對患者的影像學(xué)資料做好充分的術(shù)前評(píng)估，利于手術(shù)的順利進(jìn)行，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)。

結(jié)合人工耳蝸植入術(shù)臨床路徑管理方案，我科2003-2013年共進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)516 例，在總結(jié)早期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步將手術(shù)方式程序化與模式化。從術(shù)前麻醉，手術(shù)器械護(hù)士與助手的配合，到手術(shù)者的操作，每一個(gè)步驟都按照標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行，保證手術(shù)的安全完成，避免手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。針對術(shù)中情況采取有效的措施，對減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，保證植入電極安全、有效，提高植入成功率和人工耳蝸聽力效果有非常重要的意義。在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，提高了手術(shù)效率，減少了手術(shù)并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，取得了較好的效果。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)人工耳蝸植入術(shù)治療的規(guī)范化、手術(shù)及圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑管理，對推動(dòng)人工耳蝸手術(shù)的安全進(jìn)行有非常重要的意義。