何穎 邵西倉 李曉裔 李應龍 李玉琢 王盼

貴州省人民醫(yī)院1神經電生理科，2放射介入科（貴陽550002）

痙攣是高頸段脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥，外傷性脊髓損傷后患者肢體痙攣的患病率高達65%［1］，并嚴重降低患者的生存質量［2］。在抗痙攣的治療上，主要采取的是康復治療，然而痙攣的程度又影響了康復治療的實施。因此，在臨床上，痙攣程度的評定至關重要。目前臨床上應用最廣泛的是改良Ashworths 量表（modified Ashworth scale，MAS），它操作簡易，主觀性大，不能滿足精準的評定需求。

在痙攣狀態(tài)的評定方法中，神經電生理能夠提供一個量化的指標，H 反射與F 波都能反映脊髓前角運動神經元的興奮性，而F 波的不穩(wěn)定性存在較大的變異性，傳統(tǒng)的H 反射也只能在小腿三頭肌上引出，不少學者業(yè)已證實了下肢H 反射可以客觀定量地評定痙攣的程度。隨著研究的深入、方法學的改進，上肢H 反射也能夠在橈側屈腕肌所引出，但其是否能評價痙攣，國外報道不多。本研究擬通過對患者痙攣肢體與對照組上肢進行比較，對上肢H反射潛伏期（H-lat）、H波最大波幅（Hmax）、H 波最大波幅/M 波最大波幅比（Hmax/Mmax）、H 波發(fā)展斜率/M 波發(fā)展斜率比（Hslp/Mslp）和H 波閾值/M 波閾值比（Hth/Mth）等指標進行研究，同時比較5 個指標與痙攣關系、病程長短的密切程度，篩選出上肢H 反射在評定肢體痙攣時最有價值的評定指標，以幫助選擇針對性的合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組：選取2016年1月至2017年12月在貴州省人民醫(yī)院康復科住院的20 例高頸段傷患者，檢測痙攣上肢40 個肢體。男15 例，女5 例，年齡12～65 歲，平均38.7 歲；其中車禍傷5 例，重物砸傷8 例，高處墜落傷7 例。入選本研究患者均處于非脊髓休克期，排除糖尿病、神經根病、神經炎及多處脊髓損傷、近期服用抗痙攣藥物的患者。再根據病程，將病例組患者分為病程≤1年與病程＞1年兩組。

對照組：來自貴州省人民醫(yī)院體檢中心無神經肌肉疾病及家族史的15 名健康成人志愿者，男8 例，女7 例；年齡15～60 歲，平均35.3 歲。

兩組患者在性別、年齡方面組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經貴州省醫(yī)學倫理委員會批準，所有的研究對象全部知情同意并在志愿協(xié)議書上簽字。

1.2 方法

1.2.1 H 反射檢查 安靜、恒溫環(huán)境下由同一檢查者用英國牛津Synergy 肌電誘發(fā)電位儀對患者、健康自愿者進行雙側上肢H 反射檢測。參數設置：靈敏度2～5 mv/D，掃描速度3 ms/D，頻率范圍20 Hz～10 kHz。刺激脈寬0.5 ms，頻率0.5 Hz，刺激強度從0.5 mA 開始，每次增加0.3 mA。檢查時囑患者舒適仰臥位，前臂旋前放松置于身體兩側，記錄電極采用雙極針電極，置于橈側屈腕肌肌腹內（肱骨內上髁與橈骨莖突連線中上1/3 交界處），刺激電極陰極背向記錄電極，置于肘部正中神經走行區(qū)上，地線在記錄電極與刺激電極之間［3］。

1.2.2 臨床評定 對病例組患者采用MAS 評分對雙上肢痙攣程度進行分級。Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別按1～5 分計算。

1.2.3 記錄指標 記錄病例組、對照組雙側上肢正中神經H-lat、H 反射與M 波最大波幅（分別用Hmax、Mmax 表示）及H 反射與M 波的閾值（分別用Hth、Mth 表示）；應用線性回歸對Hth 與Hmax 間的反應點得到H 發(fā)展斜率（Hslp），同樣方法獲得M 波的發(fā)展斜率（Mslp），最后計算Hslp/Mslp、Hth/Mth、Hmax/Mmax。

1.3 統(tǒng)計學方法 試驗所得數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，對所有指標進行正態(tài)性檢驗。兩組間所有指標的差異用t檢驗分析，H 反射指標與MAS 評分的相關性檢驗用Person 相關回歸分析。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例組與對照組H 反射比較 所有檢測對象均能在雙側上肢引出H 反射波，H-lat、Hmax、Hmax/Mmax 與Hslp/Mslp 指標在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Hth/Mth 指標在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 病例組與對照組H-lat、Hmax、Hth/Mth、Hmax/Mmax、Hslp/Mslp 值比較Tab.1 Comparison for H-lat,Hmax,Hth/Mth,Hmax/Mmax,Hslp/Mslp value between the case group and the control group x ±s

2.2 高頸段脊髓損傷患者痙攣上肢H 反射與痙攣程度的相關性分析 Pearson 相關回歸分析顯示，H-Lat 與MAS 評分無相關關系（r=-0.395，P＞0.05），Hmax 與MAS 評分成線性正相關（r=0.300，P＜0.05），但是相關性不顯著。Hmax/Mmax 與MAS 評分成線性正相關（r=0.742，P=0.035），Hslp/Mslp 與MAS 評分成線性正相關（r=0.913，P=0.002），Hslp/Mslp 與MAS 評分有顯著相關性。

2.3 Hmax、Hmax/Mmax 與Hslp/Mslp 在病程長短兩組中的比較 在病程≤1年、＞1年兩組中，Hmax/Mmax 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Hslp/Mslp 的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 Hmax/Mmax、Hslp/Mslp 值在不同病程分組中的比較Tab.2 Comparison for Hmax/Mmax,Hslp/Mslp value in different groups by disease course ±s

表2 Hmax/Mmax、Hslp/Mslp 值在不同病程分組中的比較Tab.2 Comparison for Hmax/Mmax,Hslp/Mslp value in different groups by disease course ±s

組別病程≤1年組病程＞1年組t 值P 值Hmax/Mmax 0.33±0.14 0.52±0.19 2.468 0.051 Hslp/Mslp 0.40±0.12 0.67±0.16 3.242 0.030

3 討論

高頸段脊髓損傷后果嚴重，墜落傷和交通傷是脊柱脊髓損失的兩大常見原因，致殘率較高，愈后并發(fā)癥也難以控制［4］。肌痙攣是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥之一，導致運動、平衡功能障礙，移動控制力下降，容易引起跌倒，痙攣可引起關節(jié)攣縮畸形、脫位，甚至骨質疏松、骨折。早期肌張力下降，主動活動減少，血液失去肌肉泵的擠壓作用，易出現(xiàn)靜脈栓塞，重者出現(xiàn)心血管意外。

脊髓損傷后的痙攣主要由于腦干下行運動通路受損導致，在沿該通路上的任何病變均能觀察到痙攣，當前最重要的假說認為：肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時也存在中樞興奮作用的增強。

痙攣治療主要有物理及康復治療、化學去神經療法、針灸取穴、穴位注射等方法，用肉毒毒素或巴氯芬注射可使上肢痙攣程度在1 周后即可緩解［5］。但是化學治療痙攣的劑量目前尚未有統(tǒng)一標準。多數文獻建議藥物劑量個體化。國外學者也多應用肌電圖引導以準確定位和檢測注射肌肉。因此，在進行治療前需對患者確定有無痙攣的存在及痙攣的嚴重程度，并根據受累靶肌的多少和痙攣程度來決定化學藥物治療的起始劑量。治療后需根據痙攣程度來評價治療是否合理并根據結果作下一步治療劑量的調整。由此，為了決定個體化的化學藥物起始劑量或治療中的調整劑量，就需要一個客觀、精確定量、具有可分析性的痙攣程度的評定方法。

H 反射是反映脊髓單突觸反射的一個電生理指標，在給予周圍神經干一個低強度的電刺激后，其產生的感覺神經動作電位由感覺纖維興奮傳入興奮脊髓后角，經反射弧興奮與脊髓后角發(fā)生單次突觸聯(lián)系的脊髓前角α運動神經元，興奮沿其軸突傳出，引起支配肌肉收縮，在收縮的肌肉上同步記錄到的復合動作電位，即H 反射［6］。當刺激強度逐漸增大，興奮沿運動纖維傳入肌肉，記錄到肌肉收縮的復合肌肉動作電位M 波，此時，在逆行沖動的抑制作用下H 反射消失。

H 反射在成人的常規(guī)檢查中只有小腿三頭肌可以引出，為什么放松狀態(tài)下上肢H 反射不能實現(xiàn)的原因，一致認為是高位中樞及中間神經元的抑制作用。近二三十年來國外學者的研究［7］發(fā)現(xiàn)，通過輕收縮動作增加興奮性的條件下，也可以在正常成人橈側屈腕肌中記錄到低波幅的H 反射。因此，在本研究中，對照組15 例健康志愿者有9 例放松狀態(tài)下雙側H 反射波能引出，6 例輕微收縮橈側屈腕肌能引出較好H 反射。

當高位中樞損害后，對下級脊髓前角α 運動神經元的興奮性抑制作用削弱，在興奮感覺纖維時，進入后角的傳入沖動更容易誘發(fā)運動沖動，強烈運動沖動抵抗了來自遠端逆行傳入脊髓前角的動作電位，在其放松狀態(tài)的肌肉上記錄到一個高波幅的H 反射。在本研究中20 例患者痙攣上肢橈側屈腕肌均能引出較高波幅的H 反射波。

H 反射研究指標有H-lat、Hmax、Hma/Mmax、Hth/Mth，現(xiàn)已證實下肢Hmax/Mmax 能夠作為痙攣側下肢運動神經元興奮性的客觀評估指標［8］。在筆者的前期研究中，腦卒中患者上肢橈側屈腕肌的Hmax/Mmax 與患側肢體的痙攣程度呈正相關性［9］。在本次高頸段脊髓損傷患者的研究中，橈側屈腕肌Hmax、Hmax/Mmax 指標在痙攣上肢高于對照組，雖均與MAS 評分有相關性，但Hmax/Mmax 明顯相關性較高。在頸髓損害的平山病患者的研究中，ZHENG 等［10］也發(fā)現(xiàn)Hmax/Mmax 異常的現(xiàn)象。這是由于Hmax 容易受患者體位、放松程度以及不同誘發(fā)與記錄電極間的差異影響。而Hmax/Mmax 雖然也會有變異性，但是它是H 最大波幅在同樣條件下與測得的M 波最大值的百分比，可以部分消除肌肉幾何形狀相關的拉長與收縮改變的影響。Hmax/Mmax 反映的是單突觸反射中被興奮的運動神經元在脊髓前角運動神經元中所占的比例。當高位頸段脊髓損傷后，脊髓下行傳導通路上的中間神經元對α運動神經元的抑制作用減弱，能夠被興奮的運動神經元數量增加、所占比例增加、肢體痙攣程度也相應增加。

考慮到H 反射會受到逆行運動沖動的抑制作用、肌肉收縮的易化作用等的影響，有學者［11］在利用H 反射評價痙攣及其他痙攣量表的試驗中，將H 反射或M 波的閾值與波幅直接利用線性回歸得到的斜率進行比值，發(fā)現(xiàn)對波幅和閾值的影響因素以及對H 反射波、M 波的其他各種單獨或共同的影響因素均能通過比值排除掉，更能充分提高H 反射反映痙攣程度的客觀性和敏感性。多位學者［12-13］則應用Hslp/Mslp 在不同人群、不同肢體上作為脊髓興奮性變化判斷的標準，并已證實其有效性、敏感性。在本實驗中同樣發(fā)現(xiàn)，痙攣側上肢Hslp/Mslp 與健側的比較差異有統(tǒng)計學意義、與MAS 評分有顯著相關性，并且高于Hmax/Mmax 指標。Hslp（或Mslp）代表興奮感覺（或運動）纖維的刺激強度與興奮募集到的α運動神經元數量的關系，Hslp/Mslp 也同樣反映了單突觸反射中被興奮的運動神經元在脊髓前角運動神經元中所占的比例，在經過多次比例抵消掉影響因素后，其對失去抑制作用后興奮的前角α運動神經元數量的反映更明顯。

在不同病程組的比較中，Hslp/Mslp 較Hmax/Mmax 在兩組間差異有統(tǒng)計學意義，與PHADKE等［13］的實驗結果相似。他們認為Hslp 更能反映運動障礙所帶來的中樞神經系統(tǒng)的適應性變化，即脊髓興奮性的改變（增加）。GANZER 等［14］在脊髓損傷大鼠前肢也有類似發(fā)現(xiàn)。在人類脊髓損傷后脊髓運動神經元興奮的研究與脊髓損傷后脊髓休克到痙攣過程中神經元的適應性變化的研究里，學者們認為，脊髓損傷平面以下的脊髓神經環(huán)路興奮性發(fā)生適應性的變化，在H 反射的異常表現(xiàn)，是由于損傷脊髓平面下方的Ia 纖維聯(lián)系的運動神經元連接處的傳遞增強所致。因此，Hslp/Mslp 較Hmax/Mmax 更能反映脊髓興奮性。

本研究發(fā)現(xiàn)Hth/Mth、H-lat 在兩組人群的差異沒有統(tǒng)計學意義，分析原因：H 反射是興奮感覺纖維、M 波興奮運動纖維，在上肢感覺、運動纖維的直徑差異小，引發(fā)各自復合波最先出現(xiàn)的刺激量即刺激閾值也沒有明顯的差異。而H-lat 容易受患者肢體長度、神經傳導速度、身高、年齡、性別等影響，變異度較大，因此該指標可靠性也不高。

本研究表明，對于高頸段脊髓損傷患者，選擇Hslp/Mslp 聯(lián)合Hmax/Mmax 指標可以作為電生理評價的客觀指標，評價痙攣程度及其病程，以指導調整更佳的治療方案。