張慧雅，魏建勛，劉秋霞

(1.西電醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710077；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西延安 716000)

免疫耐受在女性妊娠過程中扮演著至關(guān)重要的角色。T淋巴細(xì)胞具有識(shí)別外來抗原、使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的能力。在女性妊娠期間，特異性免疫耐受反應(yīng)可以抑制母胎交互作用時(shí)T細(xì)胞的此類功能，進(jìn)而阻止母體對(duì)胎兒的抗原進(jìn)行免疫防御的過程[1]。與此同時(shí)，母體體內(nèi)一定程度的炎癥反應(yīng)是確保胎兒成功著床和成功分娩的所需因素。免疫耐受是女性妊娠過程中胎兒正常發(fā)育所必需的反應(yīng)，母體對(duì)外來細(xì)胞缺乏適當(dāng)?shù)哪褪苣芰?，?huì)誘發(fā)妊娠并發(fā)癥[2]。未足月胎膜早破 (preterm premature rupture of membranes，pPROM)的發(fā)生率占妊娠女性人群的2%～3.5%，其與早產(chǎn)相關(guān)聯(lián)，這是影響新生兒發(fā)病和死亡的主要因素[3-5]。雖然其發(fā)病機(jī)理尚不明確，但與感染存在一定關(guān)系[6-7]。本研究旨在評(píng)估免疫耐受因子[血清可溶性B7-H4(soluble B7-H4， sB7-H4)] 與胎膜早破早產(chǎn)之間的關(guān)系。通過分析最終發(fā)展為pPROM和PROM的患者在妊娠期為11～13周時(shí)血清中sB7-H4的濃度，并將其與正常妊娠女性進(jìn)行比較，最終通過結(jié)果分析來揭示sB7-H4與胎膜早破早產(chǎn)之間的關(guān)系。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年4月～2015年12月于西電醫(yī)院婦產(chǎn)科接受產(chǎn)前檢查和分娩的女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲；②人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)篩查陰性；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①狼瘡抗凝物陽性、血漿中抗心磷脂抗體≥40 GPL KU/L或血漿中同型半胱氨酸≥25 μg/L；②相關(guān)性激素(如絨毛膜促性腺激素)或孕甾酮類藥物使用史；③血漿免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)不足，清蛋白或免疫球蛋白過敏史；④抗炎藥物或抗凝藥物長期服用史；⑤女性子宮異常或雙親染色體異常；⑥其它慢性疾病或糖尿病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過，所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書。

研究共納入41例胎膜早破患者和35例健康妊娠女性。將41例胎膜早破患者分為2組，其中一組為妊娠期<37周時(shí)診斷為未足月胎膜早破的患者(pPROM組，n=22)，包括絨毛膜羊膜炎患者7例，非絨毛膜羊膜炎患者15例；另一組為妊娠期≥37周時(shí)胎膜破裂自然分娩或行剖宮術(shù)的患者(PROM組，n=19)。羊膜破裂的鑒定根據(jù)患者臨床資料調(diào)查、陰道羊水流出性檢測、陰道酸堿度(pondus hydrogenii，pH)測定、超聲檢查和胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factors -1，IGF-1)及結(jié)合蛋白檢測等手段進(jìn)行。35例健康妊娠女性納入對(duì)照組。

1.2 試劑和儀器 抗凝采血管(美國BD公司)；ELISA檢測試劑盒(德國BIOZOL公司)；多功能酶標(biāo)儀(美國MD公司)。

1.3 方法

1.3.1 血樣的采集和處理：于受試者肘靜脈處采集外周血9 ml，置于枸櫞酸鈉(濃度為0.129 mol/L)抗凝管中，并貯存于4℃環(huán)境中。為避免細(xì)胞裂解，樣本需在采集后4 h內(nèi)完成處理并貯存在-80℃，檢測(樣品在1個(gè)月內(nèi)完成檢測)。

1.3.2 血清標(biāo)本中sB7-H4蛋白定量分析：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中sB7-H4的蛋白濃度，具體操作參照ELISA試劑盒(BIOZOL，Eching，Germany)說明書進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1 pPROM組、PROM組和對(duì)照組的臨床基本資料比較 見表1。pPROM組、PROM組和對(duì)照組在妊娠年齡、BMI值和妊娠次數(shù)之間比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。pPROM組、PROM組和對(duì)照組在分娩時(shí)孕周、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體重、5 min Apgar評(píng)分、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平和白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；pPROM組患者血清中sB7-H4濃度高于PROM組患者和對(duì)照組女性，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 pPROM組、PROM組和健康對(duì)照組產(chǎn)婦和新生兒臨床基本特征

2.2 sB7-H4濃度對(duì)患者臨床結(jié)局的預(yù)測 見表2。sB7-H4濃度在區(qū)分pPROM組與對(duì)照組時(shí)，其最佳臨界值為13.01 ng/ml、特異度為96.5%、敏感度為62.1%；血清中sB7-H4濃度的增加(每ng/ml水平)會(huì)提高pPROM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其優(yōu)勢比(odds ratio， OR)為1.52(95% CI：1.09～1.88，P=0.001)。

表2 PROM組和pPROM組與對(duì)照組相比較ROC曲線分析結(jié)果

2.3 急性絨毛膜羊膜炎和非絨毛膜羊膜炎pPROM患者的sB7-H4濃度比較 患有pPROM并伴有急性絨毛膜羊膜炎的患者，其妊娠早期血清中sB7-H4的濃度高于非絨毛膜羊膜炎pPROM患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在妊娠年齡、BMI值、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、pH值、WBC計(jì)數(shù)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者在分娩時(shí)孕周、新生兒出生體重、5 min Apgar評(píng)分、CRP水平間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3討論本研究表明妊娠期<37周即發(fā)展為pPROM的患者、妊娠期≥37周后發(fā)展為PROM的患者與健康妊娠女性相比，pPROM患者妊娠早期血清中sB7-H4的濃度較高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)急性絨毛膜羊膜炎pPROM患者中妊娠早期sB7-H4的濃度處于較高水平。綜上，本研究結(jié)果顯示對(duì)于妊娠早期女性，其血清中sB7-H4的濃度可用于預(yù)測發(fā)展為pPROM的可能性。

目前相關(guān)研究已表明pPROM的發(fā)生與女性妊娠期間免疫耐受功能紊亂相關(guān)聯(lián)[8]。本研究中pPROM組妊娠早期血清中過高的sB7-H4濃度表明在此階段這些女性的免疫系統(tǒng)活性顯著增加。在女性懷孕的前三個(gè)月內(nèi)，抗炎性Th2細(xì)胞占主導(dǎo)地位，主要用于維持正常的胎兒發(fā)育；反之，在此期間內(nèi)如果Th1細(xì)胞占主導(dǎo)地位，母體的免疫系統(tǒng)活性增加，胎兒的正常發(fā)育就很可能會(huì)受負(fù)面影響[9]。sB7-H4在免疫系統(tǒng)中的功能尚不明確，XIE等[10]針對(duì)老鼠模型的研究表明sB7-H4作為誘餌分子可以阻斷細(xì)胞相關(guān)性B7-H4的抑制功能，導(dǎo)致T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)增強(qiáng)。但也有研究顯示sB7-H4作為T細(xì)胞負(fù)調(diào)節(jié)分子可以抑制宿主的免疫力，使腫瘤可以逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)控[11-12]。ILIAN等[13]的研究表明不同來源的sB7-H4具有不同的結(jié)構(gòu)和功能。此外，相關(guān)報(bào)道也顯示對(duì)于分娩期間的產(chǎn)婦，羊膜破裂同免疫反應(yīng)向Th1轉(zhuǎn)換相關(guān)聯(lián)。B7-H4抑制Th1免疫反應(yīng)[14]，這可用于解釋本研究中所觀測到的pPROM組患者血清中sB7-H4濃度升高。目前對(duì)于圍產(chǎn)期的分娩動(dòng)因研究顯示，分娩的發(fā)動(dòng)與促炎癥因子的表達(dá)具有相關(guān)性，如IL-6和IL-8因子[15-16]；JENESSA等[12]還觀測到IL-6和IL-10因子可以刺激巨噬細(xì)胞中B7-H4的表達(dá)，以維持慢性感染條件下母體足夠的免疫耐受。這可用于解釋發(fā)展為pPROM的患者其血清中sB7-H4濃度處于較高水平這一研究結(jié)果，尤其是急性絨毛膜羊膜炎pPROM患者。因此，免疫系統(tǒng)活性對(duì)妊娠期母體及胎兒具有一定程度的適應(yīng)性，主要用于維持正常的胎兒發(fā)育和產(chǎn)婦分娩。

對(duì)妊娠期間免疫進(jìn)程和免疫系統(tǒng)活性更深層次的研究，有助于制定新的治療策略以預(yù)防胎兒早產(chǎn)。探尋生物標(biāo)記分子既有助于識(shí)別有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸灿兄诖_定適當(dāng)?shù)脑绠a(chǎn)預(yù)防策略。盡管如此，目前尚無有效的生物預(yù)測分子可以減少無分娩癥狀女性的早產(chǎn)或延遲分娩。本研究中女性妊娠早期sB7-H4的濃度在區(qū)分pPROM組和對(duì)照組之間表現(xiàn)出較高的特異度和敏感度，這表明sB7-H4可作為潛在的生物標(biāo)記分子用于預(yù)測妊娠期間免疫系統(tǒng)活性的增加和妊娠并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于本研究的局限性，對(duì)于sB7-H4作為預(yù)測pPROM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)記分子尚需更多的前瞻性研究，以便更好地應(yīng)用于臨床，以采取相應(yīng)的治療措施減少早產(chǎn)的發(fā)生。