徐曉華，孔麗蕊

(成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，成都 611730)

隨著臨床實驗室對檢驗結(jié)果的質(zhì)量要求越來越高，如何正確設計檢測項目的質(zhì)控策略也越來越引起人們的重視。特別是為高通量連續(xù)工作分析儀建立限定區(qū)間統(tǒng)計質(zhì)量控制的分析批長度(或質(zhì)量控制頻率)是質(zhì)控策略中的一項重要內(nèi)容。而合理的分析批長度有助于及時檢出誤差，降低系統(tǒng)誤差所致的不可接受患者結(jié)果數(shù)，從而最小化患者風險。對于檢測大批量標本如何減少患者風險，Westgard以不可接受患者結(jié)果最大預期數(shù)目(Nuf)=1為目標確定分析批長度，建立了西格瑪(σ)分析批長度列線圖[1]，根據(jù)列線圖制作了簡單實用的“分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則”流程圖，實驗室只需要計算項目的σ值，就可以選擇適合該項目在限定區(qū)間的質(zhì)控策略。

1材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集實驗室2018年第二次省臨床檢驗中心甲狀腺功能項目(甲功)五項的室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑：儀器為雅培i2000SR全自動化學發(fā)光儀，校準品和試劑均為雅培公司配套試劑，質(zhì)控品來自伯樂公司(批號分別為40351和40352)。

1.2.2 總允許誤差(TEal)的選擇：TEa采用2017年衛(wèi)生部臨床檢驗中心(NCCL)內(nèi)分泌室間質(zhì)評性能規(guī)范。

1.2.3 偏倚(Bias)的估計：Bias采用實驗室2018年第二次室間質(zhì)評上報質(zhì)控數(shù)據(jù)與相應批號EQA樣品靶值(相同方法組EQA結(jié)果的中位數(shù))的百分比差值。由于每個質(zhì)控項目含5個濃度水平，所以取5個差值絕對值的平均值。

1.2.4 不精密度的估計：采用同一批號連續(xù)兩個月實驗室累計的CV。由于實驗室采用了低、中兩個水平的質(zhì)控品，故使用兩個CV的平均值作為實驗室不精密度的估計值。

1.2.5 計算項目的σ水平：σ水平計算公式為σ=(TEa-Bias)/CV，其中TEa為項目的允許總誤差，Bias和CV分別為參加室間質(zhì)評得到的偏倚和室內(nèi)質(zhì)控的不精密度。

1.2.6 質(zhì)控策略的選擇：根據(jù)σ值和分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖選擇相應的質(zhì)控數(shù)目、質(zhì)控次數(shù)、質(zhì)控規(guī)則及分析批長度。

2結(jié)果甲狀腺功能五項的σ值，見表1。

表1 甲狀腺功能的σ值

根據(jù)分析批長度Westward西格瑪規(guī)則流程圖(圖1)和σ值，F(xiàn)T4的σ大于6，采用單規(guī)則13s，運行1 000個樣本只需要檢測一次2個水平的質(zhì)控品(N=2)；TSH和T3的σ值在5～6之間，采用多規(guī)則13s/22s/R4s，運行450個樣本需要做一次2個水平的質(zhì)控品質(zhì)(N=2)；FT3和T4的σ值在3～4之間，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s/6x，運行45個樣本需要檢測2個水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)。

圖1 分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則圖

3討論六西格瑪(6σ)理論已經(jīng)廣泛應用在實驗室質(zhì)量的管理上，通過標準化6σ方法性能驗證圖對儀器的性能和項目質(zhì)控的選擇進行綜合評價，但它未提供每批質(zhì)控頻率的選擇，因此Westward又將經(jīng)典的Westward多規(guī)則圖與六西格瑪相結(jié)合，稱為Westward西格瑪規(guī)則圖[2](圖2)。在我國2019年即將實施的WS/T641-2018 行業(yè)標準(臨床檢驗定量測定室內(nèi)控制)方法選擇中也推薦使用Westward西格瑪法。通過計算西格瑪值可描述分析方法的精密度和正確度與質(zhì)量要求之間的關(guān)系，同時可計算醫(yī)學重要的臨界系統(tǒng)誤差(△SEc =[(TEa-|Bias|)/CV]-1.65)，然后，根據(jù)臨界系統(tǒng)誤差和質(zhì)量控制方法的性能，選擇適當?shù)馁|(zhì)控規(guī)則和每批質(zhì)控測定頻率[3]。

圖2 Westgard西格瑪規(guī)則圖

CLSI C24-Ed4指南[4]提出了基于患者風險的統(tǒng)計質(zhì)量控制(statistical quality control，SQC)，開始實驗室QC從“以儀器為中心”監(jiān)控檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性到“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，降低不可靠結(jié)果對患者傷害的風險。而基于風險的SQC設計需要確定四個要素：質(zhì)控品的數(shù)目，質(zhì)控測定次數(shù)，質(zhì)控規(guī)則以及樣本分析批長度。

分析批長度Westward西格瑪規(guī)則流程圖是目前最新的一種實驗室質(zhì)量控制策略新工具，由Westward在2018年美國臨床化學年會(AACC)會議上提出，相對于其它常用的SQC設計如Sigma-度量臨界誤差圖和經(jīng)過簡化的工具如Westgard西格瑪規(guī)則[5]等工具更為簡單、直觀，相比原先的Westgard西格瑪規(guī)則圖，其在原來基礎上增加了不同西格瑪水平下的分析批長度，同時對部分質(zhì)控規(guī)則和每次質(zhì)控測定數(shù)量進行了調(diào)整，能夠更加方便幫助實驗室大批量檢測標本時選擇合適的質(zhì)控策略，而合理的分析批長度有助于及時檢出誤差，將受系統(tǒng)誤差影響的不可接受患者結(jié)果數(shù)降至最低，實現(xiàn)以患者風險為基礎的質(zhì)控目標。

當前實驗室的甲狀腺功能檢查項目的σ均值都達到了5σ以上，F(xiàn)T4更是達到了世界級水平，用σ度量標準來看，甲狀腺功能項目的檢驗結(jié)果都在良好狀態(tài)，只有FT3和T4在臨界水平，這可能與實驗室累計的數(shù)目太少和更換試劑批號頻繁有關(guān)。目前，甲狀腺功能檢查項目每批樣本量在100以下，使用的2個水平的質(zhì)控品1次，基本能夠滿足風險管理的要求，而FT3和T4則應在檢測過程中適當增加一次到兩次的室內(nèi)質(zhì)控，以便發(fā)現(xiàn)錯誤結(jié)果。分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖的利用在國內(nèi)文獻還少見有相關(guān)報道，理論上來說，分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖也可用于其他高通量連續(xù)工作儀項目質(zhì)控的選用，但它的實用性還需要臨床進一步驗證和探討。