陳花花，呂大倫，虞佳其，王愛美

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院燒傷整形科，安徽 蕪湖 241000

皮膚惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一種與皮膚黑色素細胞有關(guān)的惡性腫瘤，惡性程度較高，患者預(yù)后差[1]。皮膚MM好發(fā)于白種人，在中國的發(fā)病率相對較低，但有調(diào)查顯示，隨著中國人口疾病譜的變化，皮膚MM在中國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅患者的健康[2]。對于皮膚MM的治療，臨床上多采用手術(shù)結(jié)合免疫治療的綜合治療方法，該方法可以提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[3]。研究顯示，除了治療方式外，皮膚MM患者的預(yù)后還可能與性別、發(fā)病年齡、腫瘤部位等多種因素有關(guān)[4]。因此，本研究通過對74例接受過手術(shù)聯(lián)合免疫治療的皮膚MM患者預(yù)后的影響因素進行分析，旨在為皮膚惡性MM患者的臨床治療提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月至2016年11月于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院接受了手術(shù)聯(lián)合免疫治療的皮膚MM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；②治療前卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance score，KPS）評分≥50分；③病歷資料完整、可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他系統(tǒng)的嚴(yán)重性疾??；②存在嚴(yán)重的精神類疾??；③懷孕和哺乳期婦女。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入74例皮膚MM患者，其中，男45例，女29例；年齡28～66歲，平均（43.82±7.44）歲；病程6個月～6年，平均（2.81±1.07）年；發(fā)病部位：足底部46例，面部12例，上肢6例，下肢5例，胸部2例，肩部、拇指和拇趾處各1例；根據(jù)Clark分級標(biāo)準(zhǔn)[5]進行Clark分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級28例，Ⅲ級29例，Ⅳ級6例，Ⅴ級3例；病理類型：淺表擴散型53例，雀斑樣痣型15例，結(jié)節(jié)型6例。

1.2 治療及隨訪

患者入院后均進行了手術(shù)聯(lián)合免疫治療，具體方法如下：對患者行全身麻醉后，行腫瘤根治術(shù)，或擴大切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，然后進行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中，34例患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，40例患者行一期腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者術(shù)后第3天開始給予重組人干擾素α-2b3 MIU肌內(nèi)注射和重組人白細胞介素-2 100萬IU肌內(nèi)注射。連續(xù)注射15次，每天1次。在術(shù)后第3個月和第6個月時，以相同的免疫治療藥物和劑量重復(fù)治療1次。采用門診和電話的隨訪形式對患者進行隨訪，隨訪時間為2～42個月。記錄患者的2年生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；皮膚MM患者預(yù)后影響因素的單因素分析采用χ2檢驗；將單因素分析后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素引入Cox比例風(fēng)險回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

對皮膚MM患者隨訪2～42個月，其中，74例皮膚MM患者中無失訪病例，共死亡33例，總生存率為55.41%（41/74）。

2.2 皮膚MM患者預(yù)后影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同TNM分期、腫瘤破潰情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、Clark分級皮膚MM患者的2年生存率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同病理類型皮膚MM患者的2年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 皮膚MM患者預(yù)后影響因素的多因素分析

采用Cox比例風(fēng)險回歸模型進行皮膚MM患者預(yù)后影響因素的多因素分析，結(jié)果顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有腫瘤破潰、Clark分級為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級是影響手術(shù)聯(lián)合免疫治療后皮膚MM患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表1 74例皮膚MM患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 74例皮膚MM患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

3 討論

皮膚MM是一種最為常見的皮膚惡性腫瘤，惡性程度較高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。皮膚MM既可以以原發(fā)病灶為中心呈現(xiàn)放射性生長，也可以呈現(xiàn)垂直均勻性生長，且還可發(fā)生移行性或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。手術(shù)是目前臨床上治療皮膚MM的有效方式之一，但皮膚MM作為一種免疫原性較強的腫瘤，有人認為免疫輔助治療對改善手術(shù)的治療效果，延長患者的生存時間具有重要的意義，手術(shù)聯(lián)合免疫治療目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于皮膚MM的治療中，并取得了良好的效果[7]。本研究對皮膚MM患者采用手術(shù)聯(lián)合免疫治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其生存率為55.41%。

皮膚MM患者的預(yù)后還與其他多種因素有關(guān)。但是，由于皮膚MM在中國的發(fā)生率相對較低，目前對于皮膚MM預(yù)后影響因素的研究較少[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有腫瘤破潰、Clark分級為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級是影響皮膚MM患者手術(shù)聯(lián)合免疫治療預(yù)后的獨立危險因素。TNM分期與腫瘤患者的生存時間密切相關(guān)，隨訪期間，Ⅰ～Ⅱ期患者的生存率為77.50%，而Ⅲ～Ⅳ期患者的生存率僅為29.41%。皮膚MM患者的預(yù)后較差，大部分患者就診時已經(jīng)處于中晚期階段，因此，提高就診意識，早期診斷和治療對改善皮膚MM患者的預(yù)后具有重要的意義[9]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況被公認為是惡性腫瘤患者預(yù)后的影響因素，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響患者的治療，也是患者病情嚴(yán)重程度的重要評價指標(biāo)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后較差[10]。與其他惡性腫瘤的破潰不同，皮膚MM的破潰主要表現(xiàn)為淺表上皮的脫落伴黑灰色液體的滲出[11]。有研究認為，皮膚MM破潰在組織學(xué)上表現(xiàn)為有絲分裂的增加，患者容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，對預(yù)后具有明顯的影響[12]。國內(nèi)外已有研究顯示，不同腫瘤浸潤深度皮膚MM患者的預(yù)后存在明顯的差異[13]。Clark分級被認為可以在一定程度上反映腫瘤的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，腫瘤的浸潤深度越大，患者的生存率越低；Clark分級越高，腫瘤的浸潤程度越深，臨床分級越晚，患者的預(yù)后越差。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合免疫治療對皮膚MM具有較好的效果。臨床上應(yīng)注重患者的TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤破潰情況以及浸潤深度對病情和預(yù)后的影響，對患者給予合理的個體化干預(yù)，以提高臨床治療效果。