盧長莉，薛玉花，張莉，高海燕，段鋒

1中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心眼科，北京 100048

2上海警備區(qū)長寧退休干部休養(yǎng)所，上海 200000

臨床上大多數的眼瞼腫瘤屬于良性腫瘤，如黃斑瘤、痣、囊腫、血管瘤、肉芽腫等，但也有小部分眼瞼腫瘤為惡性腫瘤，如鱗狀上皮細胞癌、基底細胞癌、瞼板腺癌等。對于眼瞼惡性腫瘤患者，臨床主要采用手術切除，且多數患者可以獲得較好的預后[1]。但手術造成的創(chuàng)傷、對疾病的恐懼及對術后面部遺留瘢痕影響容貌的憂慮等，常導致患者難以積極配合術后治療，嚴重影響了患者的術后恢復及生活質量[2-3]。因此，給予眼瞼惡性腫瘤患者有效的圍手術期干預措施則顯得極為重要。精細化干預主要指通過全方位的管理為患者提供細致的服務，積極改善患者的治療心態(tài)，并根據不同患者的具體情況進行相應的干預措施。近年來，精細化干預模式在較多腫瘤患者的圍手術期取得了令人滿意的應用效果，但該模式用于眼瞼惡性腫瘤患者中的相關報道仍較少[4-5]。因此，本研究探討了精細化干預在眼瞼惡性腫瘤患者圍手術期的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月至2017年4月于中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心接受治療的眼瞼惡性腫瘤患者。納入標準：①經病理檢查確診為中眼瞼惡性腫瘤[6]，包括鱗狀上皮細胞癌、基底細胞癌、瞼板腺癌；②單眼腫瘤；③順利完成手術切除；④臨床資料完整。排除標準：合并神經系統(tǒng)疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入眼瞼惡性腫瘤患者75例。根據圍手術期干預方式的不同將患者分為觀察組40例和對照組35例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類型、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者圍手術期給予常規(guī)干預措施，包括術前準備、預防感染、嚴格監(jiān)測生命體征、健康宣教、心理干預等。觀察組患者圍手術期在對照組患者的基礎上給予精細化干預措施：①術前準備，術前3天給予廣譜抗生素滴眼，術前1天修剪睫毛，為手術提供干凈的環(huán)境；加強和患者的溝通交流，仔細向其講解腫瘤的特點、范圍、位置、手術方式、手術效果等，消除患者對手術的恐懼，積極配合治療。②術后干預，術后持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化，及時經止痛泵給藥或靜脈滴注止痛藥物等緩解疼痛；密切監(jiān)測體溫變化，針對體溫升高患者，及時通知醫(yī)師并給予對癥處理；常規(guī)使用3～5天抗生素，改善血液循環(huán)；定期觀察術后皮瓣顏色、溫度及腫脹情況，并進行毛細血管充盈實驗，若出現(xiàn)皮瓣干癟、發(fā)白等，皮瓣區(qū)皮瓣血腫等，則及時通知醫(yī)師對癥處理；叮囑患者進食冷軟食，每日給予復方氯已定含漱2次，保持口腔清潔干凈，避免口腔出血現(xiàn)象；使用負壓引流排出傷口內滲液，緩解局部腫脹，引流管需安置在適當位置內，以防止管道脫落、扭曲、壓迫、堵塞等，術后第1天傷口引流量約50 ml，密切觀察引流管情況，若吻合口出現(xiàn)腫脹、引流量較多、引流液顏色鮮艷甚至出現(xiàn)血凝塊時，則表示傷口出現(xiàn)活動性出血，及時告知醫(yī)師處理，當術后引流量＜5 ml/d時，則拔除引流管；定期為患者進行心理疏導，降低術后不良心理情緒發(fā)生率，鼓勵并幫助患者消除術后不適感，幫助患者積極配合術后治療。③飲食干預，術后初期指導患者多進食易消化、含纖維素多的食物，例如新鮮蔬菜、水果等，在恢復期多進食富含維生素、高蛋白類食物，禁止食用辛辣類、油炸類、海鮮、羊肉等食物，禁煙禁酒。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組患者術后1、3、7天的疼痛情況和干預前后的生活質量，并對干預期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]對兩組患者術后1、3、7天的疼痛情況進行評價，總分為0～10分，分數越高表示疼痛感越強烈。采用腫瘤患者生活質量測定量表（quality of life questionnaire 30，QLQ-C30）[8]對兩組患者干預前和干預后1個月的生活質量進行評價，該量表共包括5個功能區(qū)域（軀體、角色、情緒、認知、社會）和3個癥狀區(qū)域（疲倦、惡心嘔吐、疼痛），功能區(qū)域得分越高表示該區(qū)域情況越好；癥狀領域得分越高表示該區(qū)域情況越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況的比較

觀察組和對照組患者術后不同時間點（術后1、3、7天）的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=18.471，P＜0.05）；兩組患者的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=7.452，P＜0.05），其中觀察組患者術后1、3、7天的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者的術后VAS評分在時間和組間存在交互作用（F時間×組間=5.985，P＜0.05）。（表2）。

2.2 生活質量的比較

干預前，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、疲倦、惡心嘔吐、疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分均明顯高于對照組患者，疲倦、惡心嘔吐、疼痛評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；干預后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分均高于本組干預前，疲倦、惡心嘔吐、疼痛評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者術后不同時間點的VAS評分（±s）

表2 兩組患者術后不同時間點的VAS評分（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=35）t值P值術后1天3.02±0.47 3.83±0.56 6.810 0.000術后3天2.10±0.23 2.91±0.30 13.210 0.000術后7天1.17±0.15 1.84±0.22 15.570 0.000

表3 兩組患者干預前后生活質量評分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%（2/40），明顯低于對照組患者的28.6%（10/35），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.717，P=0.005）；觀察組患者皮瓣血管危象、眼部充血、口腔出血、感染的發(fā)生率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]

3 討論

眼瞼惡性腫瘤主要指原發(fā)于眼瞼皮膚和其附屬器的惡性侵襲性腫瘤，主要類型包括鱗狀上皮細胞癌、基底細胞癌、瞼板腺癌等，眼瞼惡性腫瘤不僅破壞容貌、影響視力，還容易出現(xiàn)局部浸潤和轉移，危及患者生命[9-10]。近年來，隨著臨床醫(yī)學模式的不斷改變與發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學工作已不單單著重于疾病的治療，也逐漸將重點放到提供優(yōu)質護理服務及改善治療后生活質量等方面。

精細化干預理念是最先源于發(fā)達國家的一種管理理念，體現(xiàn)著管理過程中的精細態(tài)度，該干預方式可總結為精、細、嚴、準4個方面，將管理過程中每一個環(huán)節(jié)管理好，做到精益求精，使整個管理過程更準確、合理、有效，并在最大程度上避免操作過程中可能會發(fā)生的差錯和缺點。以人為本是精細化干預的主要宗旨，該干預方式對人的自由、價值、發(fā)展給予高度關注，使患者在醫(yī)院期間可以獲得舒適的體驗，在最佳的心理狀態(tài)下接受治療，繼而達到預防并發(fā)癥發(fā)生、改善生活質量的目的[11]。近年來，精細化干預已逐漸在中國臨床醫(yī)學中開展。已有報道顯示，與傳統(tǒng)的干預模式相比，精細化干預可以有效地促進患者術后恢復，提高患者的生活質量，促進醫(yī)護患關系及提高護理滿意度[12-13]。

本研究的精細化護理主要包括全方位的術前、術后及飲食護理，其中心理問題一直是惡性腫瘤患者的普遍現(xiàn)象，尤其是在眼瞼惡性腫瘤患者中，多數女性患者擔心術后面容改變，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，無法積極配合治療[14]。在本研究的精細化干預中，術前術后均積極給予相應的心理干預，旨在緩解患者的負面情緒，使患者保持健康的心態(tài)，積極面對治療。此外，由于手術位置的特殊性，眼部易受到外界微生物的入侵，因此積極預防術后感染顯得極為重要。本研究主要通過負壓引流排出傷口內滲液等，主要目的是預防術后并發(fā)癥、促進切口愈合等。相關研究顯示，口腔分泌物潴留是造成眼瞼惡性腫瘤術后切口感染的重要危險因素[15]。因此，本研究精細化干預過程中增加了對患者的口腔干預內容，包括叮囑患者進食冷軟食，保持口腔清潔干凈等相關內容。飲食護理也是惡性腫瘤患者圍手術期干預的重要環(huán)節(jié)，在術后初期給予易消化、含纖維素多的食物，有助于保持大便通暢，可防止過度用力排便所致的傷口破裂，在恢復期多進食富含維生素和高蛋白類的食物有助于增加機體的免疫力，促進傷口愈合，而辛辣、刺激類食物易導致血管擴張、眼部充血，增加機體的應激性，因此患者術后需避免食用該類食物。

本研究結果顯示，采用精細化干預的患者在術后1、3、7天的VAS評分以及QLQ-C30量表評分的結果均明顯優(yōu)于常規(guī)干預的患者，提示精細化干預可以有效緩解術后疼痛，改善患者的生活質量，且采用精細化干預的患者圍手術期皮瓣血管危象、眼部充血、口腔出血、感染的總發(fā)生率低于行常規(guī)干預的患者，考慮與精細化干預過程中對上述現(xiàn)象進行密切關注及預防有關。

綜上所述，在眼瞼惡性腫瘤患者圍手術期應用精細化干預的效果顯著，可以有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質量，臨床應用價值高。