賀奕博

[摘要] 目的 分析超聲引導下不同入路腹橫肌平面阻滯（TAPB）對婦科手術(shù)快速康復的應(yīng)用效果。 方法 便利選擇2017年8月—2018年8月該院婦科收治的100例腹腔鏡手術(shù)患者進行觀察，隨機分組法分成觀察組、對照組，各50例。觀察組行全麻超聲引導下Petit三角、肋緣下入路TAPB，對照組行全麻超聲引導下肋緣下入路TAPB，比較兩組患者的鎮(zhèn)痛滿意度、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率，拔管后不同時段疼痛視覺模擬量表（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）情況。 結(jié)果 觀察組鎮(zhèn)痛滿意度（100.0%）明顯優(yōu)于對照組（84.0%）， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.657 6，P<0.05）;觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（4.5±1.3）次明顯低于對照組（10.3±2.2）次，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.049 3，P<0.05）;觀察組不同時段VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組不同時段Ramsay評分、不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導下不同入路TAPB對婦科腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果均較好，不良反應(yīng)少。Petit三角和肋緣下入路療效明顯優(yōu)于肋緣下入路，患者疼痛輕，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少，患者的滿意度更高，加快了術(shù)后康復速度。

[關(guān)鍵詞] 婦科手術(shù);超聲引導;快速康復;不同入路;TAPB;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0189-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of ultrasound-guided transabdominal transverse plane block （TAPB） on the rapid rehabilitation of gynecological surgery. Methods A total of 100 patients undergoing laparoscopic surgery in our hospital from August 2017 to August 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into observation group and control group by 50 cases. The observation group underwent general anesthesia-guided Petit triangle and ribbed approach TAPB， and the control group underwent general anesthesia-guided subcostal approach TAPB. The analgesic satisfaction， analgesic pump compression times， and poor group were compared between the two groups. The incidence of reaction， visual analog scale （VAS score） and sedation （Ramsay score） at different time points after extubation were observed. Results The analgesic satisfaction of the observation group （100.0%） was significantly better than that of the control group （84.0%）. The difference was statistically significant （χ2=6.657 6， P<0.05）. The number of analgesic pump compressions in the observation group was （4.5±1.3） times. Compared with the control group （10.3±2.2） times， the difference was statistically significant （t=16.049 3， P<0.05）. The VAS scores of the observation group were lower than the control group at different time pointsthe difference was statistically significant（P<0.05）. The Ramsay scores of the two groups at different time points were not significant in adverse reactions （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided TAPB has better sedative effects on gynecologic laparoscopic surgery and less adverse reactions. The efficacy of Petit's triangle and costal approach is significantly better than that of the costal approach. The patient's pain is light， the analgesic pump presses less， the patient's satisfaction is higher， and the postoperative recovery speed is accelerated.

[Key words] Gynecological surgery; Ultrasound guidance; Rapid rehabilitation; Different approaches; TAPB; Application effect

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、對患者生理功能干擾少、切口小、術(shù)后并發(fā)癥少的特點在臨床應(yīng)用明顯增多，在婦科疾病治療中取得了滿意成效[1]。麻醉安全是手術(shù)順利進行的前提條件，以往主要采用阿片類鎮(zhèn)痛藥，但是容易引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，存在明顯的不足。腹橫肌平面阻滯（transverse Abdominis plane block，TAPB）屬于區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，利用局麻藥阻滯腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間神經(jīng)纖維，有效阻斷腹前壁痛覺傳導[2]。操作簡單，麻醉藥物用量少，在腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中具有明顯優(yōu)勢。但是臨床關(guān)于TAPB不同入路的麻醉效果相關(guān)研究較少，該文就2017年8月—2018年8月該院婦科收治的100例腹腔鏡手術(shù)患者采用超聲引導下不同入路TAPB對速康復效果進行探討，內(nèi)容如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

觀察對象為便利選取該院婦科收治的100例腹腔鏡手術(shù)患者，隨機分組法分成觀察組、對照組，各50例。觀察組患者年齡21～75歲，平均年齡（43.0±3.9）歲;體重48～82 kg，平均（64.5±3.4）kg;ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級18例;對照組患者年齡20～74歲，平均年齡（42.8±3.7）歲;體重47～80 kg，平均（64.3±3.5）kg;ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級19例;兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：①所有患者均行腹腔鏡手術(shù);②患者年齡20～75歲;③該次研究獲得醫(yī)學倫理會審批，患者均簽署《知情同意書》。

排除標準：①嚴重肝腎功能障礙者;②術(shù)前采用神經(jīng)系統(tǒng)藥物治療者;③精神疾病患者;④腹部穿刺部位有感染或皮膚破損者。

1.2? 治療方法

術(shù)前禁食禁飲8 h，進入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，給予面罩吸氧，監(jiān)測生命體征。2 mg/kg丙泊酚（國藥準字：H20123138）+2 μg/kg芬太尼（國藥準字：H20123297）+0.05 mg咪達唑侖（國藥準字：H20143222）+0.4 mg/kg順苯（國藥準字：H20090198）進行麻醉，術(shù)中給予瑞芬（國藥準字：H20030197）0.012 mg/（kg·h）+丙泊酚（國藥準字：H20123138）6 mg/（kg·h）維持麻醉。

觀察組行全麻超聲引導下Petit三角、肋緣下入路TAPB，便攜超聲儀采用高頻探頭，頻率為7～10 MHz，將探頭放于髂嵴、肋緣之間，腋前線水平進行腹部掃描，清楚顯示腹壁三層肌肉，單側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 mL。

對照組行全麻超聲引導下肋緣下入路TAPB，探頭內(nèi)側(cè)緣對皮膚進行消毒。超聲引導平面內(nèi)穿刺技術(shù)引導下用19G穿刺針穿刺至下腹部腹橫肌、斜肌間筋膜層，回抽無氣、血后單側(cè)注入20 mL濃度為0.375%的羅哌卡因，注意查看藥液擴散情況，退出穿刺針。術(shù)中不追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)結(jié)束前1 h輸注3 μg/kg芬太尼直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)后給予1 mg新斯的明、0.5 mg阿托品。

1.3? 觀察指標

比較兩組患者的鎮(zhèn)痛滿意度、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、胸悶）發(fā)生率，拔管后10 min、2 h、12 h、24 h患者的VAS評分及Ramsay評分。Ramsay評分范圍1～6分，得分越低，鎮(zhèn)靜效果越好。VAS評分范圍1～10分，得分越高，疼痛程度越嚴重?，F(xiàn)場咨詢患者對鎮(zhèn)靜滿意程度，滿分100分，超過80分即為滿意，記錄滿意度。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，（%）表示計數(shù)資料，組間對比經(jīng)χ2檢驗;（x±s）表示計量資料，組間對比經(jīng)t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組不同時段VAS、Ramsay評分比較

觀察組不同時段VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組不同時段Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

觀察組鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

術(shù)后24 h，觀察組平均鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（4.5±1.3）次明顯低于對照組（10.3±2.2）次，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.049 3，P<0.05）。

3? 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，婦科疾病采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者患者也隨之增多[3]。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在宮頸癌、子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病治療中減少了對患者生理功能的干擾，切口小、美觀度高，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復速度快，屬于安全有效的手術(shù)治療方案。麻醉安全關(guān)系手術(shù)效果，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，神經(jīng)阻滯技術(shù)具有簡單易行的特點，在婦科腹腔鏡手術(shù)中取得了滿意成效[4-5]。TAPB技術(shù)是對肌肉腹膜、前腹壁皮膚、壁層腹膜進行局部區(qū)域神經(jīng)阻滯，對腹部麻醉效果好，針對性強，避免全身麻醉對患者身體功能的干擾，對血流動力學影響小，減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉藥物使用劑量，從而有效降低術(shù)后不良反應(yīng)。傳統(tǒng)麻醉主要采用阿片類藥物持續(xù)靜脈泵注，容易出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[6]。T7～L1神經(jīng)主要負責支配腹橫肌平面的感覺神經(jīng)，經(jīng)過腹壁外側(cè)，TAPB技術(shù)在超聲高頻探頭引導下清楚顯示腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間神經(jīng)筋膜層，然后注入局麻藥物，直接快速阻滯前腹壁神經(jīng)，便于作腹壁切口[7-8]。鄭翠學者[9]研究結(jié)果顯示，行B超引導下進行腹橫肌平面阻滯的研究組術(shù)后 1 h（0.4±0.2）分、6 h（0.6±0.1）分、2 h（2.5±0.2）分、24 h（1.1±0.3）分的疼痛視覺模擬評分明顯低于采用靜脈自控鎮(zhèn)痛的對照組（2.5±0.4）分、（3.7±0.5）分、（3.6±0.2）分、（2.3±0.8）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%，明顯低于對照組的71.88%;該文中觀察組患者拔管后不同時段VAS評分均低于對照組，與上述結(jié)論具有一致性。范春潮等[10]學者研究結(jié)果顯示，采用腹橫肌平面阻滯麻醉聯(lián)合羥考酮鎮(zhèn)痛的B組無痛23例，輕度疼痛 6例，躁動評分結(jié)果顯示安靜26例，輕度煩躁 4 例，無重度躁動，提示腹橫肌平面阻滯麻醉聯(lián)合羥考酮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，具有可行性。該文通過對比觀察Petit三角聯(lián)合肋緣下入路與單獨肋緣下入路行TAPB技術(shù)的麻醉效果進行觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者拔管后不同時段Ramsay評分及術(shù)后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明腹橫肌平面阻滯兩種不同入路的麻醉效果均較好，麻醉效果安全。但是，且患者的對鎮(zhèn)痛滿意度達到100.0%，平均鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（4.5±1.3）次，說明聯(lián)合入路鎮(zhèn)痛效果比肋緣下入路TAPB更顯著，優(yōu)化了神經(jīng)阻滯效果，具有可行性[11]。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用超聲引導下TAPB的鎮(zhèn)靜效果好，定位準確。Petit三角和肋緣下入路的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純肋緣下入路，加速了患者的康復進程，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? 龔濤武，趙楠，覃涵睿，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌后鞘阻滯在婦科開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].影像研究與醫(yī)學應(yīng)用，2018，2（19）：140-142.

[2]? 韓佳，張先杰，王瑛.超聲引導下腹橫平面阻滯聯(lián)合噴他左辛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果研究[J].川北醫(yī)學院學報，2018，33（4）：571-573.

[3]? 趙娜，安民，李有長.超聲引導下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復合全身麻醉在老年患者婦科開腹手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學學報，2018，43（9）：1248-1252.

[4]? 王雅潔.超聲引導下腹橫肌平面阻滯與靜脈自控鎮(zhèn)痛用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效對比[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究電子雜志，2018，2（9）：19-20.

[5]? 周春蓮，楊燕青，汪小丹.超聲引導下腹橫肌平面阻滯對于婦科腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（3）：75-79.

[6]? 王琳琳，郭夢倬，何農(nóng)，等.超聲引導下腹橫肌平面神經(jīng)阻滯復合患者自控鎮(zhèn)痛用于婦科開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].北京醫(yī)學，2018，40（3）：218-220，224.

[7]? 張燕，劉康，吳月祥，等.B超引導下腹橫肌平面阻滯用于全麻下婦科腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（67）：13130-13131.

[8]? 劉德葉，孔芹芹，李修志，等.B超引導下腹橫肌平面阻滯用于全麻下婦科腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].淮海醫(yī)藥，2015，33（6）：569-570.

[9]? 鄭翠.B超引導下腹橫肌平面阻滯用于全麻下婦科腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].當代醫(yī)學，2018，24（7）：134-135.

[10]? 范春潮，張明明，程守全.超聲引導下改良腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].影像研究與醫(yī)學應(yīng)用，2018，2（22）：108-109.

[11]? 張祺，馮雅薇.不同鎮(zhèn)痛方法對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)影響[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（88）：153-155.

（收稿日期：2019-01-27）

[作者簡介] 賀奕博（1989-），男，上海人，本科，初級，研究方向：多模式鎮(zhèn)痛。