1.湖南省人民醫(yī)院放射科(湖南 長(zhǎng)沙 410002)

2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科(湖南 長(zhǎng)沙 410013)

李 丹1 姚 鯤2 劉 芳1孔凡磊1 戴英波2 劉建濱1

根治性膀胱全切、盆腔淋巴結(jié)清掃是中晚期膀胱癌的主要治療方案。合適的淋巴結(jié)清掃范圍可在保證治療效果的同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)程度是決定淋巴結(jié)清掃范圍的主要因素。目前常規(guī)的影像學(xué)檢查只能診斷明顯增大或融合成團(tuán)的淋巴結(jié)。對(duì)于輕度增大和體積正常的淋巴結(jié)，目前尚無(wú)簡(jiǎn)單、可靠的方法準(zhǔn)確評(píng)估其轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。高遷徙率蛋白家族N5(high-mobility group nucleosomebinding domain 5，HMGN5)目前被證實(shí)在膀胱癌中高表達(dá)，并參與膀胱癌的發(fā)生和發(fā)展，可調(diào)控膀胱癌的轉(zhuǎn)移和侵襲能力。本研究通過(guò)分析膀胱癌患者癌組織中HMGN5的表達(dá)情況、電腦斷層掃描(computed tomography，CT)檢查結(jié)果與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，嘗試建立HMGN5免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)和螺旋CT檢查相結(jié)合的方法，用以評(píng)估膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料和方法

收集2015年1月至2017年12月期間，因膀胱癌于湖南省人民醫(yī)院泌尿外科和中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科行根治性膀胱全切術(shù)的患者47例，其中男性35例，女性12例。采集CT掃描結(jié)果、術(shù)后病理結(jié)果、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并對(duì)石蠟包埋標(biāo)本進(jìn)行HMGN5免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)。

1.1 螺旋CT掃描所有患者均接受64排螺旋CT全泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)掃描，圖像由兩個(gè)年資相同的影像科主治醫(yī)師閱片，判斷是否存在盆腔淋巴結(jié)腫大，如兩人均判斷為淋巴結(jié)腫大，則記錄為淋巴結(jié)陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方式所有患者均接受了根治性膀胱全切術(shù)，10例為開(kāi)放性手術(shù)，25例為腹腔鏡手術(shù)，12例為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。所有患者均進(jìn)行了擴(kuò)大范圍的雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃(淋巴結(jié)清掃平面上界至髂總動(dòng)脈分叉處)。

1.3 術(shù)后病理檢查所有患者的膀胱、盆腔淋巴結(jié)標(biāo)本均送病理科檢查。以病理科醫(yī)師出具的報(bào)告為依據(jù)，記錄有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 免疫組織化學(xué)染色取已被病理科醫(yī)師確認(rèn)為癌灶的蠟塊，制成4um石蠟切片，常規(guī)脫蠟，梯度乙醇脫水，3%過(guò)氧化氫溶液孵育5分鐘，PBS沖洗，進(jìn)行熱抗原修復(fù)。滴加一抗(兔抗人HMGN5多克隆抗體1：100稀釋?zhuān)本┎W森生物技術(shù)有限公司)，濕盒孵育過(guò)夜，PBS沖洗，加辣根酶標(biāo)記的二抗(山羊抗兔IgG抗體-HRP多聚體，北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)濕盒孵育20分鐘，PBS沖洗，DAB顯色劑顯色。蘇木素復(fù)染核，分化、返藍(lán)，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹(shù)脂封片。各步之間均PBS替代一抗作為陰性對(duì)照。

染色結(jié)果判斷：陰性(-)表示無(wú)胞質(zhì)染成棕色的細(xì)胞，或胞質(zhì)呈棕色的細(xì)胞數(shù)10%；陽(yáng)性(+)表示胞質(zhì)染成棕色的細(xì)胞數(shù)＞30%(圖1、圖2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法如CT掃描淋巴結(jié)為陰性，而病理檢查證實(shí)有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則判定CT掃描預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果為假陰性；如CT掃描淋巴結(jié)為陽(yáng)性，而病理檢查提示盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，則判定CT掃描預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果為假陽(yáng)性。同理判定HMGN5免疫組織化學(xué)染色預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果。

χ2檢驗(yàn)比較各種檢測(cè)方法預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)病理陽(yáng)性的假陽(yáng)性率和假陰性率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)前CT掃描提示淋巴結(jié)陽(yáng)性的8人，HMGN5免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性的有15人，術(shù)后病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的13人。術(shù)前CT掃描淋巴結(jié)陽(yáng)性的8例患者中，有6例病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CT掃描淋巴結(jié)陰性的39例患者中，有7例病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性的15例患者中，有12例病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；免疫組織化學(xué)染色陰性的32例患者中，有1例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT掃描淋巴結(jié)和免疫組織化學(xué)染色均為陽(yáng)性的6例患者，有5例術(shù)后病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT掃描淋巴結(jié)和免疫組織化學(xué)染色均為陰性的30例患者，術(shù)后病理無(wú)一例提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。各方法預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性率和假陰性率詳見(jiàn)表1-3。

3 討 論

膀胱癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響人類(lèi)的健康。在美國(guó)，膀胱癌在男性中位于所有惡性腫瘤新發(fā)病例的第四位，在女性中位于第十二位[1]。而在國(guó)內(nèi)，近50年來(lái)膀胱癌患者占所有泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤住院患者的比例始終高達(dá)40-50%左右[2-3]。盡管75%的UBC患者首診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱，可通過(guò)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)及膀胱灌注化療獲得較好的療效。但約半數(shù)的NMIBC患者在接受治療的過(guò)程中會(huì)進(jìn)展成為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。

表1 CT掃描和HMGN5免疫組織化學(xué)染色分別預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性率和假陰性率對(duì)比

表2 CT掃描結(jié)合HMGN5免疫組織化學(xué)染色與單純CT掃描預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性率和假陰性率對(duì)比

表3 CT掃描結(jié)合HMGN5免疫組織化學(xué)染色與單純HMGN5免疫組織化學(xué)染色預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性率和假陰性率對(duì)比

圖1 膀胱癌組織HMGN5免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性（DAB染色，×400）。圖2 膀胱癌組織HMGN5免疫組織化學(xué)染色陰性（DAB染色，×400）。

膀胱癌發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，也是發(fā)生轉(zhuǎn)移的第一站。對(duì)于中晚期膀胱癌，行根治性膀胱全切，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃，是目前的標(biāo)準(zhǔn)方案。有文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴結(jié)清掃的范圍越大，患者的預(yù)后越好[4]，因此，有學(xué)者主張行擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃[5]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)的患者，如淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者，行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃即可[6]。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，將導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)難度增加，并且加大了對(duì)盆腔組織結(jié)構(gòu)的破壞，使患者創(chuàng)傷增大、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)病率增高[7]。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為，低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者行標(biāo)準(zhǔn)范圍淋巴結(jié)清掃即可，而高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者需要行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。因此，如何在術(shù)前確認(rèn)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。

目前，CT和核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膀胱癌的診斷[8-9]。許多學(xué)者對(duì)膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷做出了嘗試。目前，這兩項(xiàng)檢查可以發(fā)現(xiàn)明顯增大、融合成團(tuán)的淋巴結(jié)，這類(lèi)患者屬于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要行擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃。診斷體積正?；蜉p度增大的淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，需要更先進(jìn)的技術(shù)，如超微超順磁氧化鐵顆粒增強(qiáng)和彌散成像核磁共振掃描[10-11]。但是，此類(lèi)技術(shù)費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜，目前難以在國(guó)內(nèi)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院推廣。

高遷移率族蛋白(H i g h mobility group protein，HMG蛋白)影響染色質(zhì)的高階結(jié)構(gòu)，維持和調(diào)控染色質(zhì)穩(wěn)定性，是近期生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一[12]。HMGN5蛋白既往又稱(chēng)核小體結(jié)合蛋白1(nucleosome-binding protein 1,NSBP1)，是HMGN蛋白中的新成員。近期大量的研究證實(shí)，HMGN5蛋白與多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，是潛在的致癌基因[13-15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，HMGN5同樣也在膀胱癌組織中高表達(dá)，并且表達(dá)水平與膀胱癌的分期、分級(jí)呈正相關(guān)[16]。抑制HMGN5的表達(dá)后，膀胱癌細(xì)胞生長(zhǎng)受抑，侵襲能力下降，與侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)的蛋白表達(dá)亦發(fā)生明顯變化[17-19]，對(duì)順鉑化療的耐藥性亦減弱[20]。因此，我們推測(cè)，HMGN5在膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用，試圖通過(guò)本研究進(jìn)一步確定它是否可以作為膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因子，并與螺旋CT檢查相結(jié)合，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。

我們的結(jié)果表明，HMGN5免疫組織化學(xué)染色結(jié)合螺旋CT掃描預(yù)測(cè)膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)假陽(yáng)性率與單純使用螺旋CT檢查的預(yù)測(cè)假陽(yáng)性率相似，但其預(yù)測(cè)假陰性率明顯低于螺旋CT，在本組有限的患者中，HMGN5免疫組織化學(xué)染色和螺旋CT掃描盆腔淋巴結(jié)均為陰性的患者，術(shù)后病理均證實(shí)不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個(gè)結(jié)果具有較大的意義，如果兩者均為陰性的患者，即可避免擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃。CT檢查淋巴結(jié)或HMGN5免疫組織化學(xué)染色任一結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高；如兩項(xiàng)結(jié)果均為陽(yáng)性，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極高。本研究的局限性在于樣本量較少，今后需要積累更多的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證目前的結(jié)論。

膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)前應(yīng)常規(guī)完善螺旋CT掃描檢查，并且行膀胱鏡活檢取癌灶進(jìn)行HMGN5免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)。螺旋CT掃描盆腔淋巴結(jié)陰性，并且癌組織HMGN5免疫組化染色陰性的患者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮僅行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；兩者有一項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；如兩者均為陽(yáng)性，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極高，強(qiáng)烈建議行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。